ÖZET
Böbrek hücreli karsinomlar (BHK) tübüler hücrelerden köken alan heterojen kanser grubudur ve primer böbrek tümörlerinin %80-85 kadarını oluştururlar. Tüm BHK’ların %5’inden azına herediter sendromların neden olduğu düşünülür. Ailelerdeki çalışmalar ve moleküler genetik bulgular BHK klasifikasyonuna yeni görüşler getirmesi kadar BHK’ların patogenezinde yer alan moleküler yolakları anlamamızda önemli bilgiler sağlamıştır. Morfolojiye dayanan BHK klasifikasyonu, BHK’ların tanısal özelliklerine moleküler genetiğin katılması ile son 30 yılda gelişim göstermiştir. Son 2012 Vancouver klasifikasyonu tübülokistik BHK, berrrak hücreli (tübülo) papiller BHK, MiT ailesi translokasyon BHK ve herediter leyomyomatozis BHK sendrom ilişkili BHK gibi yeni tanımlanmış antiteleri tanımaktadır. Bu makalede BHK’ların moleküler ve genetik özellikleri özetlenmiş olup yeni antitelerin altında yatan mekanizmalar tartışılmıştır. Yeni antitelerin uygun tanısı için immünhistokimyasal yöntemler ve moleküler tekniklerin kullanımıda değerlendirilmiştir.
Giriş
Malign böbrek tümörlerinin yaklaşık %80-85’ini böbrek hücreli karsinomlar (BHK), %12’sini ürotelyal neoplazmlar ve geri kalanını ise diğer nadir maligniteler oluşturmaktadır. Böbreğin farklı özelliklere sahip tübüler sistem hücrelerinin oluşturduğu, böbrek hücreli neoplazmların %5’ten azı herediter özellikte olup, hücresel ve yapısal olarak farklı özellikler taşısalar da, bazen bu özellikler içiçe geçer ve tanıyı zorlaştırır.
Böbrek tümörlerinin histopatolojik sınıflaması dinamik bir süreç izlemektedir. Makroskopik olarak 1826’lara dayanan böbrek tümörlerinin sınıflandırma süreci morfolojik, moleküler ve genetik değerlendirmeler sürekli gelişmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2004 sınıflandırmasından sonra 2012 Vancouver sınıflaması ile yeni alt tipler tanımlamaya alınmıştır (1,2,3). Sınıflamaya henüz alınmayan bazı alt tipler bulunmaktadır. Benign olan tümörler onkositom, papiller adenom ile sınırlıdır, ayırıcı tanıda BHK’lara benzeyebilirler. Berrak, papiller ve kromofob hücreli olarak sık görülen BHK’lar, berrak, asidofil veya eozinofilik gibi sitoplazmik hücre özellikleri ile solid, papiller, kribriform, kistik, müsinöz gibi yapısal özellikler karşımıza çıkabilir. Bu durum tanısal sorunlar oluşturur, ayırıcı tanı açısından yardımcı tekniklere ihtiyaç doğurur.
Üropatolojideki yardımcı teknikler immünhistokimya ve genetik teknikler olarak ayrımlanabilir (4,5,6,7,8,9,10,11). İmmünhistokimyasal teknikler daha kolay ulaşılabilir, rutin teknikler olup, genetik incelemeler bazı böbrek dışı kanserlerde kişiselleştirilmiş tedaviler için rutine girmişse de, böbrek tümörleri tanısında sık kullanılmamaktadır.
Böbrek Hücreli Tümörlerin Güncel Sınıflandırılması
2012 Vancouver sınıflaması ile böbrek hücreli tümörlere yeni kategoriler eklenmişse de, bazı tümörler yeterli veri olmadığından klasifikasyona dahil edilmeyi beklemektedir (Tablo 1) (2,3). Klasifikasyonuna yeni giren tümörler geçmişte berrak ve kromofob hücreli BHK ile papiller BHK olarak tanı almış olabilir. Klasifiye edilemeyen BHK kategoriside son sınıflamada hala korunmaktadır (1,2,12,13). Örnek verilecek olursa berrak hücreli tübülo-papiller BHK, geçmiş dönemde hem papiller, hemde berrak hücreli BHK olarak tanı almış olabilir. Halbuki bu tümör immünhistokimyasal olarak her iki gruba ait özellikleri tam içermediğinden, immünhistokimya uygulamış olan bazı patologlar tarafından sınıflandırılamayan BHK olarak da değerlendirilmiş olabilir. Benzer olarak geçmişte tip 2 papiller BHK’da olarak değerlendirilen kalıtsal leyomiyomatozis sendrom ilişkili BHK olarak yeni kendi başlığı altında yer almaktadır.
Genetik özellikler Von hippel Lindau, tuberoz skleroz kompleksi, mikroftalmi transkripsiyon (MİT) faktörü ailesi translokasyon BHK, herediter leyomyomatozis BHK sendrom ilişkili BHK, gibi olgularda iyi bilinmektedir. BHK geçmiş sınıflamaları, güncellemeleri ve moleküler özelliklere ilişkin çeşitli derlemeler derginin önceki sayılarında yayınlanmıştır (14,15,16,17). Moleküler ve ailesel özelliklere ait özet bilgiler Tablo 2 ve 3’te verilmiştir. Ayırıcı tanıda genetik tetkikler içinde floresan in situ hibridizasyon (FİSH) patolojide daha sık yer bulmuştur. Diğer genetik tetkiklerin kullanımı ise daha sınırlıdır (11).
Bu yazıda daha çok sınıflamaya yeni girmiş tümörlerde morfolojik, immünhistokimyasal ve moleküler özellikler üzerinde durulacaktır.
Mikroftalmi Transkripsiyon Faktörü Ailesi Translokasyon RHK
MiT alt ailesi transkripsiyon faktörleri TFE3, TFEB, TFEC ve MiTF’i içerir. İki antite Xp11.2 (TFE3) ve t(6;11) (TFEB) böbrekte önemlidir (Tablo 3) (2,3,18). TFE3, 2004 DSÖ sınıflamasına girmiş, t(6;11) translokasyon (TFEB) 2012’de Vancouver güncellemesinde gruba dahil edilmiştir. Genç yaş grubunda görülme eğilimi taşıyan bu tümörlerin histopatolojik özellikleri diğer BHK’ları andırabilir.
Xp11 Translokasyon Karsinomu
Xp11 translokasyon karsinomu karakteristik özellikleri 1996’dan sonra yayımlanmaya başlamıştır (18,19,20,21,22,23). Xp11.2 lokalizasyonunda bulunan TFE3 transkripsiyon faktör gen translokasyonları en sık PRCC ve TFE3 ile ASPSRC1 ve TFE3 translokasyonları olarak bilinir (18).
Bu tümörlere sahip olguları yaklaşık %15’inde geçmişte uygulanmış kemoterapi öyküsü bulunur. TFE3 translokasyon karsinomların, berrak BHK ve papiller BHK benzerlikleri ve bu olgularda TFE3 immünhistokimya uygulanmaması nedeniyle erişkinlerdeki görülme sıklığı tam bilinmemekte, yaklaşık %4 olarak tahmin edilmektedir. Berrak hücre ve papiller morfoloji yanı sıra granüler, eozinofilik sitoplazmalı hücre yuvaları şeklinde morfoloji görülebilir. Geniş sitoplazma, belirgin hücre sınırları, veziküler kromatin ve belirgin nükleol izlenir (Resim 1). Psammom cisimleri olabilir. Farklı TFE3 gen füzyonları farklı morfolojik özelliklerle birlikte olabilir, ASPSRC-TFE3 translokasyonda hücreler daha büyük, hücre membranı farklı, veziküler kromatinli, nükleol belirgindir. Belirgin psammom cisimleri radyolojik bulguları da etkileyebilir.
Bu tümörlerde karakteristik özellik immünohistokimyasal olarak TFE3 proteini ile boyanmadır. TFE3 uygulanmadığında tanı konulamayabilir. İmmünhistokimyasal olarak TFE3 hassas ve özgündür (18). TFEB de olan katepsin K boyanması, Xp11.2 de %60 oranındadır (18). İmmünhistokimyasal TFEB boyanması diğer BHK’larda saptanmamıştır. FİSH yöntemi ile de formalin fikse parafine gömülü dokuda spesifik translokasyonlar saptanabilir (11,18,19,20,21,22,23).
T(6;11) Böbrek Hücreli Karsinom
T(6;11) BHK, alfa TFEB gen füzyonu ile birlikte olup, daha seyrektir ve Vancouver sınıflamasında yeni yer almıştır.
Histolojik olarak TFE3 translokasyon karsinomlara benzese de, eozinofilik bazal membran benzeri materyal etrafında rozetler oluşturan küçük epitel adaları tipiktir (18,24,25,26,27). Ancak az sayıdaki tümörlerde morfolojik spektrum tam bilinmemektedir. Küçük hücre içermeyen, berrak hücreler ve papiller yapılar içeren örnekler de tanımlanmıştır (Resim 2).
Erişkin dönemde berrak hücreli BHK morfolojisinde immünohistokimya sık yapılmadığından TFEB translokasyon BHK’da tam tanınamıyor olabilir. TFEB, immünohistokimyasal olarak katepsin K boyanması ile birliktedir, Melan-A ve HMB45 gibi melanositik belirleyiciler ilede tipik boyanır (18,25,26,27). Alışılmadık histolojik özellikler taşıyan, CD10 ve sitokeratin 7 boyanması göstermezken PAX8 boyanan olgularda, katepsin K yokluğunda genetik değerlendirmede yapılamıyorsa, melan A ve HMB45 boyanması ile TFEB translokasyon BHK lehine yorum yapılabilir. Epiteloid anjiyomiyolipomdan ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
İmmünohistokimyasal olarak TFEB fiksasyon bağımlıdır, güvenilir boyanma saptanamayabilir. Tanıda parafin materyalde FİSH çalışılması uygundur (18).
Berrak Hücreli (tübülo) Papiller Böbrek Hücreli Karsinom
Berrak hücreler ve papiller yapılara daha önce dikkat çekilmiş olmakla birlikte 2006 yılına kadar ayrı bir tanımlama getirilmemiştir. Edinilmiş kistik hastalık ve son dönem böbrek hastalıklı olgularda tanımlanan bu antitenin daha sonra diğer olgularda da görüldüğü saptanmıştır. Berrak hücreli tübülo papiller BHK’nın 4. sıklıkta görülen BHK grubunu oluşturduğu belirtilmektedir (28).
Bu tümörler başlangıçta morfolojik olarak papiller olarak tanımlanmışken, daha sonra tübüler, asiner ve kistik görünümlerle de tanımlanmıştır (28,29,30,31,32,33,34,35,36). Asinüsler sıkıca olduğunda solid görünüm olabilir. Nükleuslar düşük dereceli olup, bazal membrandan uzakta apikal yerleşimleri tipiktir (Resim 3). Distrofik kalsifikasyon ve köpük hücreleri bulunmaz. Bazı olgularda belirgin düz kas proliferasyonu veya fibromusküler stroma dikkat çekici olup farklı terminolojiler kullanılabilmektedir (29,33,35). Vancouver klasifikasyonu tüm olguları bir grupta toplamaktadır. Renal anjiyomiyoadenomatöz tümör gibi sub grupların kullanımını önermemektedir.
Bu tümörde berrak hücreli görünmesine rağmen sitokeratin 7 boyanması gösterir. Berrak hücreli BHK belirgin sitokeratin 7 boyanması göstermemelidir. Ayrıca tipik papiller tümörlerden farklı olarak CD10, RCCma ve AMACR boyanması da içermez. PAX8 ile boyanır. Karbonik anhidraz ile güçlü boyanması karakteristiktir.
Genetik özellikler hakkındaki bilgiler sınırlıdır. Papiller BHK’daki gibi kromozom 7 kazanımı ve kromozom Y kaybı tanımlanmamış olup, VHL mutasyonu ve 3p25 kromozom bölgesi kaybı da bulunmamıştır.
Kalıtsal Leyomiyomatozis Sendrom İlişkili Böbrek Hücreli Karsinom
İlk olarak 1973’lerde tanımlanan uterus ve deri leiomyomları ile birlikte böbrek tümörü birlikteliği, 2001 yılında fumarat hidrataz (FH) genindeki mutasyon değişiklikleri ile ilişkilendirilmiştir. Bu genin aktivitesindeki azalma ile fumarat düzey artışı, vasküler endotelyal büyüme faktöründe (VEBF) artış ile birliktedir. Otozomal dominant kalıtımı olan tabloda FH gen değişikliği kısmi veya tam delesyonlar ile birliktedir.
Bu olgulardaki BHK’lar sıklıkla tek ve karakteristik olarak papiller veya tübülopapiller morfolojide olup, tip 2 papiller tümör özellikleri bulunmaktadır. Tümörlerde ara sıra solid, kribriform, kistik özellikler bulunabilir (35,37,38,39,40). Karakteristik özellik tümör nükleuslarında yalancı stratifikasyon ve belirgin eozinofilik nükluolus ile grade 3 nükleer özelliklerdir. Nükleolus çevresinde boşluk ile birlikte sitomegalo virüs enfeksiyonu nükleer özelliklerini çağrıştırabilir. Bu nükleer özellikler hastalardaki leyomiyomlarda da bulunabilir.
Bu tümörler papiller tümörler gibi CD10 ile boyanırken, sitokeratin 7 ve RCC ile boyanmaz AMACR fokal boyanabilir veya boyanmaz. Bu olgularda 2SC immün boyanması tanısal olarak tanımlanmıştır. Hücre içindeki fumarat birikimini gösterir ve nükleer sitoplazmik boyanma ile birliktedir (37).
Bu tümörler kötü prognoza sahip olarak tanımlanmıştır. Leyomiyom olmayan olgularda mutasyon çalışılması gerekmektedir. FH mutasyonu bulunanlarda renal karsinom riski bulunur, ailelerin %2-50’sinde BHK görülebilir. Olgularda 11 yaşa inen erken tümörler tanımlanmıştır. Bu nedenle mutasyonlu olgularda 20 yaş sonrasında önerilen tarama 10 yaştan itibaren ultrason, 16-18 yaş sonrası ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme olarak değiştirilmiştir (2,3,40,41).
Tübülokistik Böbrek Hücreli Karsinom
Toplayıcı duktus karsinomunun düşük dereceli formu kabul edilen tümörde tanı anında bulgu yoktur. Görüntüleme yöntemleriyle Bosniak 3-4 olarak tanımlanan komplike kistik kitleler olarak saptanırlar.
Mikroskobik olarak küçük orta çapta ve arada kistik tübüllerle karışık, sıkışık tübüller ve ince fibrovasküler septalı kistlerden oluşur (42,43,44,45). Olguların azında papiller BHK morfolojisi görülür. Epitel hücreleri küboidal veya kolumnar olup, belirgin nükleollü, büyük nükleuslu, eozinofilik sitoplazmalıdır. Bu nükleer özellikler (derece III) tübülokistik karsinoma özgün olup yüksek dereceli tümör olarak düşünülmemelidir.
İmmünohistokimyasal özellikler papiller BHK ile benzerlik gösterir. Her ikiside AMACR, RCCma, CD10 ile boyanır (42,43,44,45). Sitokeratin 7 boyanması ise fokaldir, olmayabilir. Moleküler düzeyde trisomi 17 ve 7 ile Y kromozom kaybı, papiller BHK’ya benzerlik gösterir (42).
Edinilmiş Kistik Hastalıkla Birlikte Böbrek Hücreli Karsinom
Edinilmiş kistik hastalıklı olgularda, edinilmiş kistik hastalıkla birlikte BHK tipik morfoloji olarak tanımlanmıştır. Günümüzde sadece son dönem böbrek hastalıklı olgularda en sık bulunan BHK’dır. Bu olgularda ayrıca papiller, berrak, kromofob ve berrak hücreli tübülopapiller BHK gibi diğer BHK morfolojileri de tanımlanmıştır (46,47,48).
Olgular sıklıkla son dönem böbrek hastalığı ve edinilmiş böbrek kistleriyle tanımlanır. Edinilmiş kistler genelde çok sayıda ve ünilokülerdir. Kistler baskın olarak eozinofilik sitoplazmalı, büyük nükleus ve belirgin nükleollü hücreler ile döşelidir. Bu kistlerde genelde tek sıra olmasına rağmen çok tabakalılaşma ve papiller proliferasyon sıklıkla gözlenir. Proliferasyon olan olgularda kistler atipik kistler veya epitelyal proliferasyonlu kistler olarak adlandırılabilmektedir.
Tümörler renal kist duvarında nodül şeklinde olabilir veya lümeni doldurur. Mikroskobik olarak alveoler solid görünümlü olup, nodüler asiner, papiller alanlar olabilir. Tümör içi okzalat kristalleri ile birlikte eozinofilik sitoplazmalı kribriform yapılar tümöre karakterizedir. Son dönem böbrek hastalıklı olguların yaklaşık 3’te birinde rastlantısal görülür ve olguların yaklaşık yarısında edinilmiş kistik hastalık bulguları eşlik eder.
Tümörler immünohistokimyasal olarak CD10, RCCma ve AMACR ile boyanır, sitokeratin 7 ile genelde boyanmaz veya odaksal boyanma görülebilir.
Genetik bulgular papiller ve berrak hücreli tübülo papiller BHK ile benzer olup 16, 1, 2, 3, 5, 6, 12 ve Y kromozomlarında da trisomiler bulunur.
Hibrit Onkositik/Kromofob Tümörler
Hibrit onkositik/kromofob tümörler (HOKT) tanımlaması, özgün olarak böbrek onkositom ve kromofob BHK özelliklerini taşıyan tümörler için kullanılmaktadır (49). Vancouver klasifikasyonunda kromofob BHK alt grubunda değerlendirilir.
HOKT, sporadik, böbrek onkositozisi veya Birt-Hogg-Dubé sendromu olan olgular olmak üzere 3 farklı grupta olabilir. Özgün klinik özellik Birt-Hogg-Dubé sendromundadır.
Mikroskobik olarak, solid alveoler paternde, hafif nükleer pleomorfizm içerebilen, onkositik sitoplazmalı hücreler tümörü oluşturur ve perinükleer halo, binükleasyon olabilir.
Tiroid Benzeri Folliküler Böbrek Hücreli Karsinom
Tiroid benzeri folliküler BHK, tiroid iyi diferansiye folliküler karsinomunu andıran BHK olarak tanımlanmıştır.
Mikroskobik olarak tipik kapsüllü ve yoğun kolloid benzeri materyal ile birlikte makro ve/veya mikrofolliküler yapısal özellikleri taşıyan olgularda tanı konulmalıdır. Nükleuslar genellikle düzgün, yuvarlak ve iri nükleolle birliktedir (nükleer derece 2 veya 3).
Sitokeratin 7, PAX2 ve PAX8 boyanması tanımlanan olgularda, TTF-1 ve tiroglobülin boyanmaması beklenir.
Süksinat Dehidrogenaz B Mutasyonuyla Birlikte Böbrek Hücreli Karsinom
Süksinat dehidrogenaz B (SDHB) mutasyonu ile birlikte tanımlanan BHK’lar, feokromositoma/paraganglioma sendrom tip 4 (PGL4) ile birliktedir. Bu sendrom; paraganglioma, feokromasitoma, tip 2 gastrointestinal stromal tümörler ile birliktelik eğilimi taşır ve olguların yaklaşık %14’ünde böbrek neoplazisi gelişeceği tahmin edilmektedir.
Mikroskobik olarak tümörler genellikle kapsüllü ve sınırlıdır. Kompakt, eozinofilik, vakuol veya inklüzyonlar içeren poligonal sitoplazmalı, oval düşük dereceli nükleuslu (nükleer derece 2), tekdüze sitolojiye sahiptir. İçeresinde hapsolmuş böbrek tübülleri bulunabilir. Tümör içinde mast hücrelerinde belirginleşme tariflenmektedir.
Olgularda SDHB protein kaybı immünohistokimyasal olarak gösterilmelidir. Bu olgularda SDHA boyanması devam etmektedir. Hiç değilse odaksal PAX8 boyanması beklenmektedir. Sitokeratin 7’yi de içeren immünohistokimyasal boyamalar özgün değildir.
Anaplastik Lenfoma Kinaz Translokasyon Böbrek Hücreli Karsinom
Tanımlanan olgular genç yaşta ve orak hücre anemisi ile birliktedir, bu nedenle medüller karsinomdan ayrım önemlidir.
Tümör, sıklıkla intrasitoplazik lümen içeren poligonal iğsi eozinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşmaktadır.
İmmünhistokimyasal olarak pan sitokeratin, PAX8 ve INI-1 boyanır. Anaplastik lenfoma kinaza (ALK) karşı antikorlar ALK+ anaplastik büyük hücreli lenfoma, enflamatuvar myofibroblastik tümör ve ALK+ büyük B hücreli lenfoma tanısında kullanılmaktadır. Akciğer ALK gen translokasyonlu olgularda immünhistokimyasal olarak 5A4, D3F3 ve D9E4 gibi yeni klonlar daha duyarlı olup bu olgularda da denenebilir.
Metanefrik Adenom
Metanefrik adenom, genellikle orta yaşta ve çocuklarda görülebilen nadir rastlantısal benign tümördür. Mikroskobik olarak sıkışık asini, tübüller, nadiren papiller ve kistik yapılarla karakterize hücresel bir tümördür (35). Dar sitoplazmalı yuvarlak nükleuslar ve nükleolü belirsiz küçük hücreler tümörü oluşturur. Morfoloji papiller BHK ve epitelyal Wilms tümörü ile karışabilir (35).
İmmünohistokimyasal incelemede WT-1 ve CD57 ile boyanma metanefrik adenom tanısında yardımcıdır. Papiller tip 1 tümörlerden ayrımında sitokeratin 7, EMA ve AMACR ile boyanmaması önem taşır (35).
BRAFV600E mutasyonları olguların %90’ında bulunur, bu immünohistokimyasal boyanma ile gösterilebilir (50,51). Tanımlanan immünhistokimyasal bulgularda uyumsuzluk varsa olgularda FİSH analiz önerilmektedir.
Sonuç olarak; böbrek tümörlerinin Vancouver sınıflaması yeni tanı başlıkları ile daha önce klasifiye edilemeyen BHK yanı sıra immünhistokimya yapılmaması ile sık görülen berrak, papiller ve kromofob BHK gruplarına girmiş olabilecek tümörlerin yeni kendi başlıkları altında yer almalarını sağlamaktadır. Yeni tümörlerin bir kısmında tanıda TFE3, karbonik anhidraz, katepsin K, BRAFV600E, 2SC gibi immünhistokimyasal belirleyicilerin kullanımı önemli ve gereklidir. Bazı olgularda ise immünhistokimyasal bulgular yeterli olmadığından FİSH gibi moleküler çalışmalar ile spesifik genetik özelliklerin saptanması (başta TFEB olmak üzere TFE3, ALK gibi) gerekmektedir.
