Giris
Testis kanseri, erkekte görülen tüm kanserlerin %1-1,5’ini olusturmakta ve bati toplumlarinda genel insidansi 100.000’de 3-10 olarak bildirilmektedir. Bununla beraber 15-35 yas arasinda en sik görülen kanser olmasi nedeni ile Amerika Birlesik Devletleri’nde ve Kita Avrupasi’nda önemli bir halk sagligi problemi olarak kabul görmektedir. Degisik histolojik alt tipleri olmakla beraber %90-95 siklikla germ hücreli tümörler görülmekte olup üçüncü on yilda seminom disi germ hücreli tümörler (SDGHT), dördüncü on yilda ise saf seminom tümörleri en siklikla görülmektedir (1). Seminomlar, SDGHT ile karsilastirildiginda daha ilimli ve dogal seyirli tümörlerdir. Seminomlar genel olarak daha erken evrede tani alirlar. Hematojen yolla akciger ve diger organlara metastaz yapmadan önce beklendigi gibi lenfatik sistem boyunca retroperitoneal lenf nodlarina yayilim göstermeleri nedeni ile daha az agresif olma egilimindedirler. Seminomlu hastalarin %80-85’i klinik evre (KE) 1 hastaliktir; gizli metastaz orani %10-15, retroperitoneal tedavi sonrasi sistemik nüks orani ise %1-4 olarak bildirilmistir (2). KE 1 seminom, TNM siniflamasina göre T1-4N0M0 tümördür, bir baska deyisle tümör testis ve epididimis içinde sinirli kalmis, herhangi bir organa veya lenf noduna metastaz yapmamistir. KE 1 seminomlar, kendi içinde 1A ve 1B olarak ayrilir. KE 1A; T1N0M0 olup tümör mikroskopik olarak lenfatik veya vasküler invazyon göstermemektedir. KE 1B; daha lokal invaziv primer tümör mevcut olmakla beraber metastaz göstermemektedir (2). KE 1 seminom hastalarin tedavisinde son 20 yildir önemli degisiklikler meydana gelmektedir. Söyle ki: 1990’li yillarda KE 1 seminom hastalarinda adjuvan tedavi olarak sadece, %95 basari orani ile retroperitoneal ve ipsilateral pelvisteki lenf nodlarina yönelik köpek bacagi seklinde radyoterapi önerilmekte idi (3). 2010 yilindan itibaren ise; toplam 20 Gy para-aortik (PA) veya hokey sopasi seklinde adjuvan radyoterapi ve tek doz karboplatin bazli adjuvan kemoterapi A düzeyinde, aktif izlem de B düzeyinde öneri olarak kilavuzlarda yer bulmustur (4). Ardindan radyoterapinin ve platin bazli kemoterapinin yapilan çalismalarla geç dönem kardiyovasküler toksisite ve sekonder malign neoplazm gelisme riski ile iliskilendirilmesi (5,6,6,7) ve aktif izlem yapilan hastalarin uzun dönem sonuçlarinin bildirilmesi sonucunda kilavuzlarda güncelleme yapilmistir (8,9,9,10,9,10,11,9,10,11,12). Bu çalismalarda, KE 1 seminom tanisi olan hastalarda 5 yillik relapssiz sag kalim orani ortalama %82, 5 yil içerisinde relaps görülme orani ise %15-20 arasinda bulunmustur. Bununla beraber, aktif izlem ile takip esnasinda relaps görülen KE 1 seminom hastalarinin %70’i, tekrar eden lezyonlarin boyutlarinin küçük olmasi nedeni ile sadece kurtarma radyoterapisi ile tedavi edilmeye uygun hastalardir ki bunlardan tekrar eden olursa kemoterapi ile etkili olarak tedavi edilebilmektedir (13). Bu tedavi yönetimi ile aktif izlem yapilan KE 1 seminom hastalarinda %97-100 arasinda bildirilen genel sag kalim oranlarina ulasilabilmektedir (9,10,11,12,13). Iste bu verilere dayanarak; 2014 yilindan itibaren European Association of Urology (EAU) kilavuzlari KE 1 seminom hastalarinda, hasta uyum gösteriyorsa ve sartlar uygunsa aktif izlemi A düzeyinde, tek veya iki kür karboplatin adjuvan kemoterapisini ise B düzeyinde önermekte, adjuvan radyoterapiyi ise önermemektedir (1). The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) kilavuzlari da 2015 güncellemesi ile birlikte KE 1 seminom hastalarinda aktif izlemi kategori 1 düzeyinde önerirken, karboplatin bazli adjuvan kemoterapiyi ve adjuvan radyoterapiyi daha düsük kategorilerde önermektedir (14). Ayrica, yapilan retrospektif bir çalismada, primer tümör boyutunun 4 cm’den büyük ve rete testis invazyonunun oldugu KE 1 seminom hastalarinda rekürrens orani yaklasik %20 bulunmus olup bu iki durum relaps açisindan kötü prognostik faktörler olarak tanimlanmistir (10). Prospektif çalismalarda da her iki risk faktörünün yoklugunda aktif izlemle takip edilen hastalarda rekürrens oraninin %6 oldugu gösterilmistir (11,12). Buradan yola çikarak EAU kilavuzlari KE 1 seminomda riske göre tedaviyi bir seçenek olarak sunmakta, bu risk faktörlerinin bulunmadigi düsük risk grubundaki hastalara herhangi bir adjuvan tedavi önermemekte buna karsin her iki risk faktörünün pozitif oldugu yüksek risk grubundaki hastalarda tek kür karboplatin tedavisini de aktif izlemin yaninda bir seçenek olarak sunmaktadir. Oysa, NCCN kilavuzlari 2010 yilinda ASCO’da sunulan; 687 evre 1 seminom tanisi ile aktif izlem yapilan hastalarin retrospektif olarak degerlendirildigi çalismada rete testis invazyonu ve tümör boyutunun relapsi belirlemede istatiksel olarak anlamsiz olmasi nedeni ile KE 1 seminom hastalarinda riske göre tedaviyi gerekli bulmamakta ve tüm hastalara öncelikle aktif izlemi önermektedir (14,15). Aktif izlemde duyulan en büyük çekince, orsiektomi sonrasi 5 yil boyunca retroperitoneal lenf nodlarinin tekrarlayan görüntüleme yöntemleri ile yakin takibinin gerekli olmasidir. Amerikan Food and Drug Administration (FDA) yaptigi bir karsilastirmada, bir abdominal bilgisayarli tomografi (BT) ile alinan ortalama 10 mSv’lik efektif radyasyon dozunun, konvansiyonel olarak çekilen akciger grafisi ile alinan efektif radyasyon dozundan yaklasik 500 kat daha fazla oldugu, ayrica bir insanin 3,3 yilda dogal çevreden alacagi efektif radyasyon dozuna denk oldugu bildirilmistir. International Commission on Radiological Protection (ICRP), 5 yilda alinmasi gereken efektif radyasyon dozunun 100 mSV ile sinirlandirilmasi gerekliligini vurgulamistir. Alinan 10 mSv’lik efektif radyasyon dozunun 1000 insandan birinde kansere neden olabileceginin de beklendigi bildirilmistir (16). Iste bu bilimsel gerçekler, KE 1 testis kanseri hastalarinda relapsi yakalamak için kullanilmasi gereken BT görüntüleme sayisini güvenli bir sekilde minimuma indirilmesinin gerekliligine isaret etmistir. Buradan yola çikarak EAU ve NCCN kilavuzlari, 2014 yilindan itibaren azaltilmis BT sayilari ile yeni takip protokolleri bildirmislerdir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). KE 1 seminom hastalarinda aktif izlem esnasinda takip edilmesi gereken EAU ve NCCN izlem protokoller Tablo 1 ve Tablo 2’de gösterilmistir. Medical Research Council (MRC) ve European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) çalisma gruplarinin, KE 1 seminom hastalarinda orsiektomi sonrasi tek kür adjuvan karboplatin tedavisi ile adjuvan radyoterapiyi karsilastirdiklari çalismalarda; 4 yillik takipte, tedavi sonrasi rekürrens orani, rekürrense kadar geçen süre ve sag kalim oranlari açisindan tek kür karboplatin tedavisinin adjuvan radyoterapiyle benzerlik gösterdigi bildirilmistir (17,18,18,19). Bu nedenle KE 1 seminomda tek doz karboplatin, aktif izleme ve radyoterapiye uygun bir alternatif olarak kabul edilmistir (9,10,11,12,13,14,15,16,17,10,11,12,13,14,15,16,17,18,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). EAU 2010 kilavuzlarinda A kategorisinden, NCCN kilavuzlarinda ise 1. kategoriden öneri olarak yerini almistir (4). Daha sonra platin bazli kemotarapiye bagli erken-geç toksisitelerinin ve sekonder kanserlerin bildirilmesi, aktif izlemin uzun dönem sonuçlarinin açiklanmasi üzerine 2014 yilinda EAU kilavuzlarinda B kategorisinden, NCCN kilavuzlarinda ise 2. kategoriden öneri olarak yer degistirmistir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Ayrica Iki kür karboplatin tedavisinin relaps oranini daha da düsürüp %1-3 gibi seviyelere indirdigi bildirilse de daha ileri çalismalara ve uzun dönem tecrübelere ihtiyaç duyulmaktadir (11). Seminom hücreleri asiri derecede radyosensitiftir. Yapilan çalismalarda, PA alan veya hokey sopasi seklinde (para-aortik ve ipsilateral iliak lenf nodlari), uygun dozlarda (ortalama 20-24 Gy) uygulanan adjuvan radyoterapi ile relaps oraninin %1-3’e kadar düstügü, relapslarin hepsinin radyoterapi alan bölgelerin disinda gelistigi (supradiyafragmatik lenf nodlari veya akcigerler) bildirilmistir (20,21,21,22,21,22,23). Geleneksel köpek bacagi (dog-leg) alani seklinde yapilan radyoterapiye kiyasla PA alan seklinde yapilan radyoterapi tedavisinde akut toksisite daha az, 18. ayin sonunda sperm sayisi daha fazla görülmekle beraber tam tersine iliak lenf nodlarinda relaps orani PA radyoterapide %2, köpek bacagi radyoterapide %0 olarak bildirilmistir. Ayrica PA radyoterapide sol renal hilar bölgede de basarisizlik yasanabilecegi bildirilmistir. Bu nedenlerle PA radyoterapisinin primer tümörün tarafina göre ayarlanmasi gerekliligi vurgulanmaktadir. Fossa ve ark. (22) 1999 yilinda, genis serili randomize MRC çalismasinin sonuçlarina dayanarak KE 1 seminom hastalarinda PA alana adjuvan radyoterapiyi standart tedavi olarak önermislerdir (20,21). Bu tarihten sonra adjuvan radyoterapi, EAU ve NCCN kilavuzlarinda KE 1 seminom hastalarinda standart tedavi seçenegi olarak yerini bulmustur. Adjuvan radyoterapide en büyük çekince radyasyona maruziyetin tetikleyecegi sekonder germ hücre disi kanserlerin gelisme olasiligidir (5,6,6,7). Radyasyona bagli uzun dönem toksisite %<2, orta derece kronik gastrointestinal yan etkiler %5 ve akut gastrointestinal toksisiteler %60 oraninda görülmektedir (20). Iste çekinceler ve potansiyel yan etkilerin varligindan dolayi EAU kilavuzlari 2014 yilindan itibaren, KE 1 seminom hastalarinda adjuvan radyoterapiyi hiç önermemekte, NCCN kilavuzlari ise 2015 yilindan itibaren daha düsük kategoriden ikincil seçenek olarak önermektedir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Yüksek retroperitoneal relaps oranlari (5) bildirilmesinden dolayi retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu (RPLND), KE 1 seminom tedavisinde primer tedavi seçenegi olarak yer almamaktadir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). KE 1 seminomu olan hastalari kapsayan genis serili çalismalarin sonucunda adjuvan radyoterapi, kemoterapi veya aktif izlem seçeneklerinden hangisi olursa olsun %100’e varan kür oranlarinin yakalanmasi tüm tedavi seçeneklerinin uygun oldugunu, ancak hiç tedavi edilmeyen hastalarda bile relaps oraninin %15-20 arasinda olmasi bu grup hastalarda %80-85 oraninda asiri tedavi uygulanma olasiligini göstermektedir. Sonuç olarak, son yillarda KE 1 seminom tedavisinde; radyoterapi ve kemoterapinin tarif edilen yan etkilerinin olmasi, aktif izlem ile takibi esnasinda relaps gözlenmesi halinde bile hastaligin radyoterapi veya kemoterapi ile basarili olarak tedavi edilebildiginin gösterilmesi aktif izlemi kilavuzlarda ilk siraya tasimakla birlikte, bekleme esnasinda uygulanacak radyolojik görüntülerin sikligi ve olasi yan etkileri ile hastaliginin tekrarlama endisesinin hastada yaratacagi anksiyete de göz önünde bulundurularak, tedavi kararinin hasta ile birlikte verilmesi en uygun yaklasim olacaktir. Çikar Çatismasi: Yazar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir, Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.
