ÖZET
Amaç:
Yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (YDPİN) tanısı sonrası tekrar biyopsilerde prostat adenokarsinomu (PKA) sıklığı, biyopsilerde kadran sayısındaki artışla birlikte azalma göstermiştir. YDPİN saptanan olgularda tekrar biyopsilerinde PKA çıkma olasılığı, eski literatür bilgilerinin aksine, diğer olgulardan daha yüksek değildir. Çalışmamızda ilk biyopsi sonucu YDPİN olarak gelen hastaların tekrar biyopsi sonuçlarını değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem:
Ocak 2005’ten Haziran 2013’e kadar kliniğimizde prostat spesifik antijen (PSA) yüksekliği ya da parmakla rektal muayene bulgusu nedeniyle transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat biyopsisi yapılan 2,758 hastadan patolojisi YDPİN olarak gelen 353’ü çalışmaya alındı. Hastalardan lokal anestezi altında ilk biyopside 10 kor ve ikinci biyopside ise 12 kor biyopsi örneği alındı.
Bulgular:
İlk prostat biyopsisi sonucu YDPİN olarak gelen 353 hastadan 100’üne tekrar prostat biyopsisi uygulandı. Bu hastaların %48’inin sonucu benign (prostat dokuları ve prostatit), %21’inin YDPİN, %11’inde malignite kuşkulu odak ve %20’sinde PKA saptandı. Tekrar biyopsi yapılan hastalardan sonucu PKA gelen 20 hasta ile diğer 80 hasta yaş, PSA, PSA dansitesi (PSAD), rektal tuşe bulgusu ve ilk biyopsideki YDPİN odak sayısı açısından karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı sonuca ulaşılamadı. Ancak ilk biyopsisinde 4 veya daha fazla kadranda YDPİN bulunan hastaların %35’inde PKA, 3 veya daha az kadranda YDPİN bulunan hastaların ise %17’sinde PKA saptanmıştır.
Sonuç:
Biyopsi sonucu YDPİN olarak gelen hastalarda tekrar biyopsilerde PKA çıkma olasılığı diğer olgulardan farklı değildir. Biyopsi sonucuna göre 4 veya daha fazla kadranda YDPİN bulunan hastaların ise daha yakın takibi ve tekrar biyopsi açısından değerlendirilmeleri gerekir.
Giriş
Prostat spesifik antijenin (PSA) klinik pratikte kullanıma girmesiyle birlikte prostat kanserinin prevelansı da artmıştır (1). Artmış PSA seviyeleri veya digital rektal incelemede pozitif bulgu saptanması prostat biyopsisini gerektirir.
Yüksek dereceli prostatik inraepitelyal neoplazi (YDPİN) prostatik duktus ve asini epitelinde polimorfizm, hiperkromazi, nükleus ve nükleoluslarda büyümenin de eşlik ettiği proliferasyon gösteren, prostat kanserinin öncüsü olarak kabul edilen lezyonlardır (2). Biyopsilerdeki insidansı %0,7 ile %24 arasında değişmektedir (3,4,5,6). Yapılan çalışmalarda YDPİN tanısı sonrası prostat kanseri tanısı konma olasılığı %22-60 arasında değişmektedir (7,8,9,10).
YDPİN tanısının prostat kanserini öngörmedeki etkinliği üzerine yapılan çalışmaların çoğunluğu 6 kor biyopsi protokollerini içermektedir. Dört-altı kor biyopsi tekniği uygulanan olgularda YDPİN sonrası yapılan rebiyopsilerde prostat kanseri saptama olasılığı %25-%79 arasında değişmektedir (11,12). Klasik altı kadran biyopsilerin yerini daha çok örneklemeye dayanan biyopsi protokolleri almaya başladıkça, YDPİN sonrası tekrar biyopsilerde kanser belirleme oranları düşmüştür.
Güncel serilerde 10 kor ve üzeri örneklemelerle prostat biyopsisi yapılan ve YDPİN tanısı alan hastaların tekrar biyopsi sonucu prostat kanseri saptama olasılığı %20 olarak bulunmuştur (13). İlk prostat biyopsi patolojisi benign olarak gelen hastaların da tekrar biyopside prostat kanseri saptanma olasılığı %10-20 arasındadır (14). Tüm bunlar YDPİN tanısı sonrası prostat kanserini öngörmede ek parametrelere ihtiyacımız olduğunu düşündürmektedir. Çalışmamızda ilk biyopsi sonucu YDPİN olarak gelen hastaların tekrar biyopsi sonuçlarını değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2005’ten Haziran 2013’e kadar kliniğimizde PSA yüksekliği (PSA>2,5 ng/ml) ve/veya parmakla rektal incelemede anormal bulgular saptanması nedeniyle ilk kez transrektal ultrasonografi (TRUS) eşliğinde prostat biyopsisi yapılan 2,758 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Bu hastalardan patolojisi YDPİN olarak gelen 353’ü çalışmaya alındı. İlk biyopsi sonucu YDPİN olarak gelen 353 hastanın verileri incelenerek yaşları, PSA değerleri, parmakla rektal inceleme bulguları, prostat volümleri, PSA dansiteleri (PSAD), YDPİN’nin kaç odakta pozitif olduğu ve tekrar biyopsi yapıldıysa sonuçları kaydedildi.
Olguların hepsine işlem öncesi antibiyotik profilaksisi olarak florokinolon veya fosfomisin verildi ve işlem günü rektal lavman ile barsak temizliği yapıldı. Hastalardan yazılı onam alındı. İşlem öncesi tüm hastalara intrarektal 20 ml (çift uygulama) %2’lik lidokain hidroklorid jel (5 cc perianal bölgeye kalan 15 cc rektum içine) instilasyonu yapıldı. Biyopsi endorektal prob kılavuzluğunda otomatik biyopsi tabancası kullanılarak 18 Gauge Tru-cut biyopsi iğnesiyle, ilk biyopside 10 ve ikinci biyopside ise 12 kadranda gerçekleştirildi.
Tekrar biyopsi sonucu prostat kanseri gelen hastaların verileri diğer hastalarla karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz için ki-kare ve student-t testi kullanıldı. İstatistiksel analizler SPSS 15.0 programında yapıldı.
Bulgular
Ocak 2005’ten Haziran 2013’e kadar kliniğimizde ilk kez TRUS eşliğinde prostat biyopsisi yapılan 2,758 hastanın verileri incelendiğinde bu hastalardan patolojisi YDPİN olarak gelen 353’ü çalışmaya dahil edildi. Bu 353 hastanın yaş ortalaması 63,3±7,0 (minimum 41-maksimum 83) PSA ortalaması 6,9±5,2 ng/ml (minimum 0,6-maksimum 47), prostat volümlerinin ortalaması 46,2±22,2 cm3 (minimum 14-maksimum 170) ve PSAD ortalamaları 0,17±0,13 (minimum 0,02-maksimum 1,02) olarak saptandı. Yirmi beş hastanın (%7) parmakla rektal inceleme bulgusu pozitifti. YDPİN pozitifliği ortalama %12,7 olarak saptandı. YDPİN 204 (%57,7) hastada tek odakta pozitif, 88 (%25) hastada iki odakta pozitif, 26 (%7,3) hastada üç odakta pozitif ve 35 (%10) hastada dört veya daha fazla odakta pozitif olarak bulundu.
Patoloji sonucu YDPİN olarak gelen hastaların takip verileri incelendiğinde 100’üne ikinci biyopsi yapıldığı saptandı. Bu hastaların %48’inin sonucu benign (prostat dokuları ve prostatit), %21’inin YDPİN, %11’inde malignite kuşkulu odak ve %20’sinde prostat adenokarsinomu (PKA) saptandı. Patoloji sonucu prostat kanseri gelen 20 hastanın 17’si Gleason 3+3=6; 2’si 3+4=7 ve bir tanesi de 4+4=8 olarak geldi. Tekrar biyopsi yapılan hastalardan sonucu PKA gelen 20 hasta ile diğer 80 hasta yaş, PSA, PSAD, rektal tuşe bulgusu ve ilk biyopsideki YDPİN odak sayısı açısından karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı sonuca ulaşılamadı. YDPİN tanısı sonrası ikinci biyopsi patolojisi prostat kanseri gelen ve diğer hastaların klinik verilerinin karşılaştırılması ile istatistiksel analiz sonuçları Tablo 1’de verilmiştir.
YDPİN pozitif odak sayılarının ortalamaları karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı sonuç olmasa da, ilk biyopsisinde 4 veya daha fazla kadranda YDPİN bulunan hastaların %35’inde PKA, 3 veya daha az kadranda YDPİN bulunan hastaların ise %17’sinde PKA saptanmıştır.
Tartışma
YDPİN prostat biyopsisi sonrası %0,7-24 insidansa sahip olması ve %22 ile %60 arasında değişen kanser riski ile dikkate alınması gereken önemli bir tanıdır (3,4,5,6,13,15). Klinisyenin elinde prostat kanserini öngörebilecek bir parametre henüz yoktur ve YDPİN tanısı sonrası hasta takip planı tartışmalıdır (16,17,18).
Literatürdeki bazı çalışmaların YDPİN sonrası %50’den fazla kanser yakalama olasılığı vermesi tekrar biyopsiyi desteklemektedir (12,19). Ancak dikkate alınması gereken bir durum da, altı kadran prostat biyopsisinin yerini 10-12 kadran biyopsi protokolleri alması ile birlikte YDPİN sonrası tekrar biyopsilerde prostat kanseri yakalama oranında azalma görülmüştür (20). Eskicorapci ve ark. (19), önceki 6 kor biyopsilerinde YDPİN bulunan hastalarda tekrar biyopside kanser saptama oranını %56,5 olarak saptamalarına rağmen bu oran ilk biyopside 10 kor örneklem yapılmış hastalarda %22,9’a düşmektedir. On kor ve üzeri örneklemelerle prostat biyopsisi yapılan ve YDPİN tanısı alan hastaların tekrar biyopsi sonucu prostat kanseri saptama olasılığı %20 olarak bulunmuştur ki bu oran ilk prostat biyopsi patolojisi benign olarak gelen hastalardaki kanser saptanma olasılıkları ile benzerdir (13,14).
YDPİN tanısı sonrası tekrar biyopside prostat kanserini öngörebilecek en kuvvetli parametre günümüzde yaygın YDPİN’dir. Bostwick ve ark. (21) yaptığı bir çalışmada sadece 4 kor veya daha fazla odakta YDPİN bulunması prostat kanserinde anlamlı bulunmuştur ve bu hastalarda %39 oranında prostat kanseri saptanmıştır. Bizim çalışmamızda 4 kor veya daha fazla odakta YDPİN bulunan hastaların tekrar biyopsilerinde %35 oranında prostat kanseri saptanmıştır.
Literatürde YDPİN tanısı sonrası prostat kanserini öngörebilmek için nomogramlar geliştirilmiştir. Roscigno ve ark. (22) yaptığı çalışmada YDPİN tanısı sonrası ileri yaş, artmış PSA ve birden fazla odakta YDPİN pozitifliği tekrar biyopside prostat kanseri olasılığını arttırmaktadır. Ayrıca YDPİN tanısı 12 kordan az bir biyopsi ile konulmuş ise bu da tekrar biyopside prostat kanseri olasılığını arttırmaktadır (22). Roscigno ve ark. (22) yaptığı nomogram %72 doğruluk oranı ile çalışmaktadır. Bizim çalışmamızda yaş ve PSA değerleri YDPİN tanısı sonrası tekrar biyopside anlamlı olarak bulunmadı ancak Roscigno ve ark. (22) yaptığı çalışmada tekrar biyopside tüm hastalara satürasyon biyopsisi yapıldığı ve prostat kanseri yakalama oranınında %32 civarındadır. Lee ve ark. (23) yaptığı çalışmada YDPİN tanısı sonrası tekrar biyopside satürasyon biyopsisi olarak yapıldığında %30 prostat kanseri, 14 kor veya daha olarak yapıldığında %20 prostat kanseri saptamışlardır. YDPİN tanısı sonrası tekrar biyopsi satürasyon biyopsisi şeklinde yapılsa bile, 4 kor veya daha fazla odakta YDPİN bulunan hastaların tekrar biyopsideki prostat kanseri yakalama oranlarını (%35) geçememektedir.
YDPİN saptanan olgularda ikinci biyopsinin yapılma zamanı konusunda farklı görüşler vardır. Altı kadran biyopsi tekniği ile YDPİN tespit edilmişse en kısa zamanda (ilk 6 ay) tekrar biyopsi yapılmalı, ilk biyopsi 10 kadran ve üzerinde yapılmış ise PSA veya parmakla rektal muayene (PRM) gibi diğer parametrelere göre karar verilmelidir (24). Bir çalışmada ilk biyopside <%20 YDPİN saptanan olgularda takip, >%20 YDPİN saptananlarda ise en kısa sürede tekrar biyopsi yapılması gerektiği bildirilmektedir (25). Ayrıca bu araştırmacılar ilk biyopsilerdeki YDPİN ile tekrar biyopsilerdeki kanser saptanan lokalizasyonlar arasında korelasyon saptamışlardır (25). Buradan hareketle tekrar biyopsinin sistematik alınması gerektiği ve içine eski YDPİN alanını da alması gerektiği söylenebilir. Klasik 12 örnek prostat biyopsisi sonrası serum PSA düzeyinde belirgin yükselme olmaz ya da PRM’de belirgin değişiklik olmaz ise ikinci biyopsinin ilk biyopsiyi takip eden 1 yıl içinde yapılması çok anlamlı değildir ve önerilmemektedir.
PKA3 geni prostat kanserli dokuda %95’den fazla bir oranda eksprese edilir (26). İlk biyopsi sonucu negatif gelen hastaların PKA3 skorları incelendiğinde YDPİN tanısı alanların sonuçları almayanlardan istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla bulunmuştur (27). Bu sonuç YDPİN tanısı alan hastalarda prostat kanseri riskinin artmış olduğu ve tekrar biyopsi yapmamız yönünde hüküm verse de, PKA3 ve YDPİN ile ilgili daha detaylı çalışmaların yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Biyopside 4 ve daha fazla odakta YDPİN saptanma durumunda rebiyopside kanser görülme oranı %39 civarında olduğuna dikkat edilmelidir (20). Çalışmamızın bazı kısıtlamaları mevcuttur; retrospektif oluşu ve çeşitli sebeplerden sadece hastaların 1/3’üne tekrar biyopsi yapılabilmiştir. Tekrar biyopsinin ne zaman ve nasıl yapılması gerektiği konusunda fikir birliği yoktur ancak 10-12 kor biyopsi sonrası, PSA’da anormal bir yükselme olmaz veya rektal muayenede değişiklik olmazsa tekrar biyopsi yapmak gereksiz gibi gözükmektedir.
