ÖZET
Amaç:
Mesane çıkım obstrüksiyonu ve/veya prostatizm semptomları nedeniyle transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) uygulanan prostat dokusu materyallerinde az da olsa insidental prostat kanseri (İPK) bulunma olasılığı bilinmektedir. Bu materyaller patoloji laboratuvarına genellikle benign prostat hiperplazisi (BPH) ön tanısı ile gönderilmektedir. Bu çalışmada TUR-P sonucu elde edilen BPH ön tanılı materyallerde İPK’ye eşlik eden histopatolojik parametreleri saptanması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem:
Üsküdar Devlet Hastanesi’ne 2006-2015 tarihleri arasında obstrüktif ya da irritatif semptomlar nedeniyle başvuran ve TUR-P uygulanan 1,315 adet olguya ait prostat dokusu değerlendirildi. Otuz bir adet insidental prostat kanseri tanılı olgu çalışmaya alınırken, 149 adet BPH tanılı olgu sistematik örneklem ile kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edildi. İnflamasyon varlığı derecesi, inflamasyonun akut/kronik olması, atrofi, adenozis, prostatik intraepitelyal neoplazi (PİN) varlığı, bazal hücre hiperplazisi, stromal nodül, granülom ve musinöz/skuamöz metaplazi varlığı bütün lamlarda değerlendirildi.
Bulgular:
İPK tanısı alan hastalarda inflamasyon görülme oranı %41,9 iken, BPH tanısı alan hastalarda %73,2’dir. BPH’de inflamasyon oranı İPK’den anlamlı düzeyde yüksek iken (p<0,01), hafif, orta ve ağır inflamasyon dereceleri arasında fark saptanmamıştır. İnsidental prostat kanseri tanısı alan hastaların 9’unda (%29) düşük dereceli PİN, 9’unda (%29) yüksek dereceli PİN görülmektedir. BPH’de görülen 13 adet PİN’in tamamı düşük derecelidir. İPK tanısı alan hastalarda stromal nodül görülme oranı %48,4, BPH tanısı alan hastalardan %12,8 anlamlı düzeyde yüksektir (p<0,01).
Sonuç:
PİN ve stromal nodül varlığı insidental prostatik adenokarsinoma sıklıkla eşlik etmektedir. BPH ön tanılı TUR-P materyallerinde PİN ve stromal nodül varlığı saptanması kalan materyalin histopatolojik olarak değerlendirilmesi yönünde yol gösterici olmalıdır.
Giriş
Mesane çıkım obstrüksiyonu ve/veya prostatizm semptomları nedeniyle transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) operasyonu uygulanan hastalarda çok sık görülmemekle birlikte insidental karsinom saptanma olasılığı mevcuttur (1). İnsidental prostat kanseri (İPK) olguların tanı ve tedavisi açısından önem taşımaktadır. Ancak infravezikal yakınmalar nedeniyle uygulanan TUR-P olgularında 30 grama kadar olan dokular için minimum 6 kaset inceleme tercih edilirken, sonraki her 10 gram için örnekleme bir kaset ilave edilmesi gerektiği bildirilmektedir (2). Günlük laboratuvar yükü düşünüldüğünde, pratikte bu her zaman mümkün olamamaktadır. Bu nedenle tamamı örneklenemeyen olgularda, İPK’ye eşlik edebilme ihtimali olan histopatolojik kriterlerin belirlenmesi önem kazanmaktadır.
Gereç ve Yöntem
Üsküdar Devlet Hastanesi’nde 2006-2015 tarihleri arasında mesane çıkım obstrüksiyonu ve/veya prostatizm semptomları nedeniyle TUR-P uygulanan 1,315 adet olguya ait materyal değerlendirildi. Otuz bir adet İPK tanılı olgu çalışmaya alındı. Yüz kır dokuz adet BPH tanılı olgu kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edildi. Olgulara ait bütün lamlar tekrar incelendi. Olguların tamamının total serum prostat spesifik antijen (PSA) düzeyi <20 ng/ml idi. Transrektal ultrason (TRUS) biyopsi endikasyonu olan, materyalin tamamı örneklenmeyen ve dosya bilgilerine ulaşılamayan olgular çalışma dışı bırakıldı. Yapılan preoperatif değerlendirmelerinde PSA dansitesi, PSA hızı ve serbest PSA/total PSA oranı prostat kanserini (PK) öncelikli olarak düşündürmeyen, TRUS eşliğinde prostat biyopsisi öyküsü olup PK saptanmayan hastalara endikasyon dahilinde TUR-P uygulandı. İnflamasyon varlığı derecesi (1+ inflamasyon yama tarzında ve sadece stromadaysa, 2+ hem glandüler hem stromal komponentteyse, 3+ stroma ve glandlar birlikte tutulduysa ve glandüler destrüksiyon veya apse oluşturuyorsa), inflamasyonun akut (sadece nötrofillerden oluşması)/kronik (lenfosit ve/veya plazma hücrelerinden oluşması) olması, atrofi (morfolojik alt tiplerine ayırmadan değerlendirildi), adenozis, prostatik intraepitelyal neoplazi (PİN) varlığı (düşük/yüksek dereceli olarak ayrıldı), bazal hücre hiperplazisi, stromal nodül, granülom varlığı, müsinöz/skuamöz metaplazi varlığı bütün lamlarda değerlendirildi.
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için IBM SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, Türkiye) programı kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi, Continuity (Yates) düzeltmesi ve Fisher’s exact test kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Çalışma 2006-2015 tarihlerinde yaşları 47 ile 87 yıl arasında değişmekte olan toplam 180 erkek hasta ile yapılmıştır. Hastaların yaş ortalaması 63,53±7,31 yıldır. Hastaların 31’inde (%17,2) İPK, 149’unda (%82,8) BPH görülmektedir. İPK tanısı alan hastalarda inflamasyon görülme oranı %41,9 iken, BPH tanısı alan hastalarda %73,2 dir. BPH’de inflamasyon oranı İPK’den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,002; p<0,01). Her iki hasta grubunda inflamasyon derecelerinin dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05) (p=0,001; p<0,01) (Tablo 1, Şekil 1). İPK tanısı alan hastaların 9’unda (%29) düşük dereceli PİN, 9’unda (%29) yüksek dereceli PİN görülmektedir. BPH’de görülen 13 adet PİN’in tamamı düşük dereceli olarak kaydedildi (Tablo 2, Şekil 2). İPK, tanısı alan hastalarda stromal nodül görülme oranı (%48,4) BPH tanısı alan hastalardan (%12,8) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,001; p<0,01). Her iki hasta grubu arasında atrofi, adenosis, bazal hücre hiperplazisi, granülom ve müsinöz metaplazi görülme oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05) (Tablo 3).
Tartışma
İnfravezikal obstrüksiyon ya da prostatizm semptomları nedeniyle yapılan TUR-P olgularında giderek azalan oranda da olsa İPK rastlanılmaktadır (1). Olası PK’yi atlamamak amacıyla; elde edilen TUR-P örneklemlerinde 30 grama kadar en az 6 kaset alınması, sonraki her 10 gram için ise bir kaset ilave edilerek örneklemin arttırılması gerektiği önerilmektedir (2). Fakat günlük patoloji pratiğinde laboratuvara getireceği yük nedeniyle TUR-P materyalinin bu şekilde örneklenemediği bilinmektedir. Bu nedenle İPK’ye eşlik eden histopatolojik parametrelerin saptanması önem kazanmaktadır. Bu parametrelerin bilinmesi, materyalin geri kalanını takibe alınması açısından patoloğa yol gösterici olacaktır.
Son yıllarda kronik inflamasyon-PK ilişkisi açısından değişik hipotezler ileri sürülmüştür. Literatür incelendiğinde, bazı çalışmalarda PK olgularında inflamasyonun çok yaygın olduğu bildirilmiştir (3,4). PK’de izlenen inflamasyonun onkogen-tümör baskılayıcı gen dengesini bozarak kansere etken olduğu bilinmektedir (5,6). Otopsi serilerinde ise; kronik inflamasyonun BPH ve kanser olgularında anlamlı farklılık göstermediği bildirilmiştir. Bununla birlikte; inflamatuvar infiltrat, PSA yüksekliği nedeniyle yapılan biyopsilerde, benign prostat hiperplazilerinde ve radikal prostatektomilerde sıklıkla görülebilmektedir (5,6). Kanserin inflamatuvar mekanizmayı aktive edebilecek yeterli immün mekanizmayı başlatamamış olabileceği düşünülmüştür. Bu nedenle kanserde daha az oranda inflamasyon görülebilir. Biz de çalışmamızda BPH ile inflamasyon birlikteliğini, PK ile inflamasyon birlikteliğinden daha fazla tespit ettik. İnflamasyonun derecesini Nickel ve ark. (7) tarafından geliştirilen histopatolojik sınıflamaya göre değerlendirdik. Her iki grup arasında inflamasyonun derecesi ve şiddetiyle ilişkili anlamlı bir fark saptamadık. İnflamasyonun kompleks ve heterojen natürü nedeniyle moleküler yapısının incelenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.
Prostatik intraepitelyal neoplazi - adenokarsinom ilişkisi daha önce yapılan pek çok çalışmada kanıtlanmıştır (8,9,10,11). Biz de literatür bilgileri ile doğru orantılı olarak PİN varlığının İPK’ye BPH’den daha sık eşlik ettiğini saptadık. BPH ön tanısıyla gönderilen TUR-P materyallerinde PİN varlığı patoloğu İPK açısından uyarmalıdır. Yüksek dereceli PİN ve PK için benzer genetik ve moleküler değişiklikler bildirilmiştir (10). Çalışmamızda yüksek dereceli PİN ve düşük dereceli PİN arasında İPK’ye eşlik etme açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Stromal nodül genellikle mikroskobik boyuttadır, leiomyom ile karışabilir. Çevre prostat dokusundan iyi sınırlarla ayrılır, enkapsüle değildir. Glandüler element içermeyen benign görünümlü iğsi hücre proliferasyonuyla karakterizedir (12). Guo ve ark. (13) yaptığı bir çalışmada prostat stromal hücrelerinin kanser gelişiminde önemli bir rol oynadığını ileri sürmüştür. Periferal stromal hücrelerin moleküler olarak c-kit-JAK-STAT sinyal yolağını aktive ettiğini, kanser hücrelerinin canlılığını ve migrasyonunu artırdığını bildirmiştir. Çalışmamızda olguları; stromal nodül varlığına göre en az bir çipte stromal nodül bulunanları pozitif, diğerlerini negatif kabul ederek ayırdık. Biz de literatüre paralel olarak, İPK ile stromal nodül varlığının birlikteliğini istatistiksel olarak anlamlı saptadık. Stromal hücrelerin kanser gelişimindeki rolünün daha geniş olgu serilerinde moleküler olarak araştırılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Prostatik atrofi adenokarsinomu en sık taklit eden lezyonlardan birisi olmakla birlikte İPK ile birlikteliği saptanmamıştır (14). Biz de literatürle paralel olarak her iki grup arasında anlamlı bir ilişki saptamadık. Ayrıca, adenozis, bazal hücre hiperplazisi, granülom ve müsinöz metaplazi ile de İPK ilişkisini saptamadık. Adenozis; kanseri, bazal hücre hiperplazisi; yüksek dereceli PİN’i taklit eden lezyonlar olmasına rağmen kanserle birlikteliği araştırılmalıdır diye düşünmekteyiz.
Sonuç olarak; PİN ve stromal nodül varlığı insidental prostatik adenokarsinoma daha sık eşlik etmektedir. TUR-P materyallerinde PİN ve stromal nodül varlığı patoloğu uyarmalı ve kalan materyalin tamamını alarak değerlendirme yönünde yol gösterici olmalıdır. Bununla birlikte daha kesin sonuçlar için klinik ve moleküler patolojiyi içeren daha geniş olgu serileriyle mevcut durumun sorgulanması gerektiğini düşünmekteyiz.
