ÖZET
Prostat spesifik antijenin (PSA) tarama testi olarak kullanımın yaygınlaşması ile birlikte yapılan biyopsi işlemi sayısı ve negatif patoloji sonuçları nedeniyle alınan kor sayısı artmıştır. Bunun sonucunda prostat ve/veya seminal veziküle ait rastlantısal patolojik sonuçlarla karşılaşılmıştır. Seminal vezikül amiloidozu bu rastlantısal sonuçlardan biridir. Biz bu çalışmada transrektal ultrason kılavuzluğunda yapılan prostat biyopsisinde seminal vezikül amiloidozu saptanan bir olguyu sunmayı amaçladık.
Giriş
Prostat biyopsisi prostat spesifik antijen (PSA) yüksekliği veya anormal rektal muayene gibi prostat kanseri şüphesi taşıyan hastalarda sık kullanılan bir tanı yöntemidir. Bu protokol günümüzde 10-12 kor şeklinde transrektal ultrasonografi (TRUS) eşliğinde uygulanmaktadır (1). PSA değerinin 50 yaş ve üzerindeki asemptomatik hastalarda tarama testi olarak kullanılmasıyla birlikte yapılan biyopsi sayısı ve negatif biyopsiler nedeniyle alınan kor sayısı artmıştır. Bunun sonucunda prostat ve/veya seminal veziküle ait rastlantısal patolojik sonuçlarla karşılaşılmıştır. Seminal vezikül amiloidozu (SVA) bu rastlantısal sonuçlardan biridir (2).
Amiloidoz, fibröz amiloid proteinlerin değişik patolojik mekanizmalar sonucunda doku ve organların hücre dışı boşluklarında birikmesi ile karakterize sistemik ya da lokalize tutulumu olan bir hastalıktır. Lokalize amiloidozis hücreden sentezlenen proteinin birikmesi ile ortaya çıkarken sistemik amiloidozis plazmada bulunan normal veya mutant proteinlerin birikimi sonucunda oluşur (3). Ürogenital sistem yerleşimli lokalize amiloidozis en sık mesane kaynaklı görülmektedir. Mesane dışı prostat, seminal vezikül ve üreter tutulumu nadirdir (4,5,6).
Biz bu çalışmada prostat biyopsisinde SVA saptanan ardından yapılan transüretral prostat rezeksiyonu sonrası prostat adenokarsinomu saptanan hastayı güncel literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
Yetmiş dört yaşında erkek hasta kliniğimize alt üriner sistem semptomları ile başvurdu. Dijital rektal muayenesi normal olan hastanın yapılan tetkiklerinde PSA değerinin 11 ng/ml olması üzerine TRUS kılavuzluğunda standart 12 kadran prostat biyopsisi uygulandı. Hastanın öz geçmişinde ek özellik yoktu. Patoloji sonucu sağ SVA ve bilateral kronik prostatit olarak raporlandı. Histolojik incelemede amiloid birikimler kongo kırmızısı ile boyanarak polarize ışık altında elma yeşili birefrejans gösterdi (Resim 1 ve 2). Transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) planlanan hasta, opere edilmeden önce başta multiple miyelom, kronik inflamatuvar hastalıklar gibi sistemik ve sekonder amiloidoz nedenleri açısından araştırıldı.
Serum immünoglobulin ve serum protein elektroforezi değerleri normal sınırlarda idi. Hasta lokalize senil amiloidoz olarak değerlendirildi. TURP uygulanan hastanın patolojik incelemesinde tek korda %3, Gleason skoru 3+3 prostat adenokarsinomu tespit edildi (Resim 3). Hasta prostat kanseri açısından aktif izleme alındı.
Tartışma
Amiloidozlar sistemik veya lokalize amiloidoz şeklinde görülebilmektedir. Bir çok organda lokalize amiloid birikimi tanımlanmıştır. Bu birikim mikroskobik tek odak şeklinde olabilmekle birlikte nodüler kitle oluşturacak şekilde büyük boyutta da olabilirler. Dokularda biriken amiloid hemotoksilen-eozin ile pembe amorf şekilde görülür. Kongo kırmızı ile boyama sonrası polarize ışık mikroskobu altında elma yeşili röfle vererek diğer protein depozitlerinden ayrılır (7,8). Lokalize amiloidozun hücrelerden sentezlenen proteinlerin birikimi sonucunda oluştuğu düşünülmektedir (3). SVA’da biriken amiloid protein “Semenogelin I” (Asem) olarak adlandırılmıştır ve semenogelin I proteininin polipeptid fragmanlar içerdiği ve bu fragmanların seminal vezikül tarafından üretilen ana salgılama bölgesinin N-terminal ucuna özgü olduğu gösterilmiştir (8,9). Bu da lokalize amiloidozun histogenezini ortaya koymuş ve seminal vezikül subepitelinde biriken egzokrin salgıların amiloid oluşumuna neden olduğu düşünülmüştür (9,10). Pitkänen ve ark. (11) otopsi serilerinde kalp dahil, çeşitli organları incelemiş ve lokalize SVA ile diğer amiloidoz tipleri arasında ilişki olmadığını göstermişlerdir.
Histopatolojik incelemede, amiloid birikiminin parankim ya da damar duvarında görülmeyip sadece subepitelyal alanda görülmesi SVA’yı sistemik amiloidozdan ayıran en önemli özelliktir (12). Bizim olgumuzda da benzer şekilde subepitelyal alanda amiloid birikimi görüldü. Damar ve parankimal bir birikim gözlenmediği için olgumuzda sistemik bir amiloidoz düşünmedik. SVA yönünden incelenen dokuda laktoferrin ve amiloid B protein pozitif, amiloid A, kappa, lambda ve Beta 2 mikroglobulin negatif saptandı. Semenogelin I proteini için gerekli immünohistokimyasal belirteçler patoloji laboratuvarımızdaki kısıtlılıklar nedeniyle çalışılamadı.
Otopsi serilerinde SVA insidansı %9 ile %16 arasında değişmektedir (11,13). İnsidans yaşla birlikte artmakta ve 60 yaşın altındaki hastalarda SVA görülme oranı %5-8 arasında iken 75 yaşın üzerinde %21-34’lere yükselmektedir (12). Kee ve ark. (10) yaptıkları bir çalışmada prostat kanseri nedeniyle prostatektomi yapılan hastalarda SVA insidansını %4,8 ile otopsi serilerinden düşük bulmuşlardır (10). Literatürde amiloidoz ile prostat kanseri birlikteliğinin %2 ile %25 arasında değiştiği raporlanmıştır (14,15). SVA ile prostat kanseri arasındaki ilişki net bir şekilde gösterilemese de yaşlanmanın amiloidoz ve prostat kanseri için ortak risk faktörü olmasının bu birlikteliği açıklayabileceği düşünülmüştür (15).
Seminal vezikül amiloidozu klinik olarak asemptomatik olsa da perineal ağrı ve hematospermi ile ilişkisi olduğunu belirten yayınlar mevcuttur (16,17). Amiloidoz ile ilişkili olabilecek bir diğer durum Unger ve ark. (18) tarafından belirtilmiştir. Cerrahi ve biyopsi spesmenlerinin değerlendirildiği çalışmada 5 olguda lokalize SVA (%3) tespit edilmiştir. Bu olgulardan 4‘ünün prostat kanseri nedeni ile hormon baskılayıcı tedavi aldıkları görülmüştür. Çalışma sonucunda yazarlar hormonoterapinin amiloidoz gelişimi için bir risk faktörü olabileceğini belirtmişlerdir. Son yıllarda, SVA’nın endorektal manyetik rezonans (MR) görüntülemede mesane veya prostat kanseri yayılımını taklit eden görünüme sahip olduğu belirtilmiştir (19,20). Tümör evrelemesinde MR kullanımının yaygınlaşması ile yanlış evrelemeden kaçınmak için bu olguları tanımak gerekmektedir. Bu durum klinisyen, radyolog ve patologlar için kaçınılmazdır.
Sonuç olarak biz bu olgu sunumunda prostat biyopsisinde insidental olarak saptanan SVA olgusunu literatür eşliğinde sunduk. Daha önce belirtilen olgulara benzer morfolojik özellik göstermekle birlikte bizim olgumuzda eşlik eden prostat kanseri saptanmıştır. Literatürdeki verilerle birlikte değerlendirildiğinde, SVA’nın perineal ağrı ve hematospermi ile ilişkili olabildiği gibi insidental olarak da saptanabilir.Hormonoterapi amiloidoz gelişmi için bir risk faktörüdür ve SVA prostat kanseri metastazını taklit edebilir. Bu durumlar ürologlar tarafından göz önünde tutulmalıdır.
