ÖZET
Amaç:
Bu çalışmada mesane ürotelyal kanseri nedeniyle radikal sistoprostatektomi yapılan hastalarda rastlantısal prostat adenokarsinomunun insidansını ve histopatolojik özelliklerini ortaya koymayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem:
Ocak 2010 ve Nisan 2015 tarihleri arasında preoperatif prostat kanseri tanısı olmayan, invaziv mesane ürotelyal karsinomu nedeniyle sistoprostatektomi yapılan toplam 119 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların patoloji raporları retrospektif olarak incelendi. Hastalar tümör nod metastaz sistemi ile sınıflandırıldı.
Bulgular:
Sistektomi materyallerinin 16’sında (%13,4) prostat adenokarsinomu saptandı ve bu hastaların yalnızca 4 (%25) tanesinde klinik açıdan önemli prostat kanseri mevcuttu. Ortalama yaş 62,3 (aralık 43-78) idi. Prostat kanserli hastaların Gleason skorları sırası ile 12 hastada (%75) 3+3, 2 hastada (%12,5) 3+4, 1 hastada (%6,25) 4+4 ve 1 hastada (%6,25) 4+5 idi. Prostat kanser evresi sırası ile 14 hastada (%87,5) T2a, 1 hastada (%6,25) T2b ve 1 hastada (%6,25) T3a idi. Mesane tümörü patolojik evreleri ise T2a 4 (%25) hasta, T2b 4 hasta (%25), T3a 6 hasta (%37) ve T4 2 hasta (%12,5) saptandı. Lenf nodu metastazı 5 hastada (%31,2) lenf nodu metastazı saptandı. Beş (%31,2) hastada karsinoma in situ saptandı. Ortalama takip süresi 27,1 (4-63) aydı.
Sonuç:
İnvaziv mesane tümörü nedeniyle radikal sistoprostatektomi yapılan hastaların yaşam beklentisi dramatik olarak mesane kanserinin patolojik evresinden dramatik olarak etkilenmektedir. Bu nedenle genç, seçilmiş hastalarda kontinans ve ereksiyon sorunlarını minimuma indirmek ve yaşam kalitesini artırmak için prostat koruyucu radikal sistektomi teknikleri alternatif cerrahi yöntemler olarak kullanılabilir.
Giriş
Prostat kanseri dünya’da erkeklerde görülen en sık ikinci kanserdir. Ülkemizdeki sıklığı yüz binde 10,9-28 olarak saptanmıştır (1,2). Mesane tümörleri ise ürogenital sistemde en sık görülen ikinci tümör tipidir (3). Mesane ürotelyal karsinom (ÜK) olgularının %15-30’unu tanı sırasında derin invazyon gösteren tümörler oluşturur (4). Lokalize kas invaziv mesane tümörlerinin altın standart tedavisi radikal sistoprostatektomidir (RSP) (5,6). Sistoprostatektomi materyallerinde prostat kanseri saptanma oranı %10 ile 60 arasında değişmektedir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). RSP yapılan hastalarda, rastlantısal olarak saptanan prostat adenokarsinomlarının çoğu lokalize ve iyi diferansiye, klinik önemsiz kanserlerdir (17). Bu çalışmamızda kas invaziv ÜK nedeniyle sistoprostatektomi yapılan hastalarda rastlantısal prostat kanseri sıklığını saptamayı ve histopatolojik özelliklerini incelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği’mizde Ocak 2010 ve Nisan 2015 tarihleri arasında, preoperatif prostat adenokarsinom tanısı olmayan, kas invaziv mesane ÜK nedeniyle sistoprostatektomi yapılan 119 erkek hasta dahil edildi. Hastalar ameliyat öncesi parmakla rektal muayene, prostat spesifik antijen (PSA), akciğer grafisi ve tüm batın bilgisayarlı tomografi ile değerlendirildi. Tüm hastalara standart RSP ve iki taraflı pelvik lenf nodu diseksiyonu uygulandı. Patoloji raporları retrospektif olarak incelendi. Patolojik evreleme için tümör nod metastaz (TNM) sınıflaması, ÜK derecelendirilmesinde Dünya Sağlık Örgütü’nün sınıflaması kullanıldı. Tüm örnekler dikkate alınarak tümörün Gleason derecesi, tümör volümü ve lenf nodu metastazı değerlendirildi.
Bulgular
Hastaların özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Mesane ürotelyal kanseri nedeniyle RSP uygulanan 119 hastanın 16’sında (%13,4) rastlantısal prostat adenokarsinomu saptandı ve bu hastaların yalnızca 4 (%25) tanesinde klinik açıdan önemli prostat kanseri mevcuttu. Prostat kanseri saptanan hastaların ortalama yaşı 62,3 (43-78) idi. Rastlantısal prostat adenokarsinomu saptanan 4 hastanın (%25) mesane ÜK evresi T2a, 4 hastanın (%25) T2b, 6 hastanın T3b (%37,5) ve 2 hastanın (%12,5) T4 idi. Beş hastada (%31,2) lenf nodu metastazı, 5 hastada karsinoma in-situ saptandı. Rastlantısal prostat kanseri saptanan 12 (%75) hastanın Gleason skoru 3+3, 2 (%12,5) hastanın 3+4,1 (%6,25) hastanın 4+4, ve 1 (%6,25) hastanın 4+5 idi.
RSP uygulanan hastaların mesane tümörü evresi
Evre T2a T2b T3b T4 n 4 (%25) 4 (%25) 6 (%37,5) (%12,5)
Prostat kanseri saptanan 14 (%87,5) hasta T2a, 1(%6,25) hasta T2b, 1 (%6,25) hasta T3a evresinde idi. Tümör volümü 11 hastada 0,5 cc altında idi. Hastaların ortalama PSA değeri 2,13 ng/mL (aralık: 0,1-9,3) olarak hesaplandı. Ortalama takip süresi 27,1 (4-63) ay idi. On üç hastanın takiplerinde biyokimyasal nüks gözlenmedi. Üç hasta ise rutin takiplerine devam etmedi.
RSP uygulanan hastaların prostat kanseri evresi
Evre T2a T2b T3a n 14 (%87,5) 1 (%6,25) 1 (%6,25)
Tartışma
Mesane ÜK’si dünyada en sık tanı konulan ikinci kanserdir (1). Mesane kanserleri ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedirler. Kas invaziv mesane tümörlerinde ve tekrarlayan yüksek dereceli yüzeyel mesane kanserlerinde altın standart tedavi halen RSP’dir. Her ne kadar neobladder ve sinir koruyucu cerrahi teknikler gelişmiş olsa da hastaların yaşam kalitelerinde oldukça önemli olan postoperatif üriner inkontinans ve erektil disfonksiyon oranlarında istenilen seviyelere ulaşılamamıştır. Bu nedenle postoperatif üriner inkontinans ve erektil disfonksiyon oranlarını azaltabilmek amacıyla prostat apeks koruyucu ve total prostat koruyucu cerrahi teknikler gündeme gelmiştir (18,19,20,21). Ancak olası rezidü prostat kanseri ve prostatta ÜK tutulumu riski nedeniyle bu teknikler üzerinde halen tartışmalar devam etmektedir. Literatürde de RSP yapılan hastalardaki insidental prostat adenokarsinomu oranları ve özellikle klinik açıdan anlamlılığı üzerine çalışmalar yapılmaya başlanmıştır (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16).
İnsidental prostat kanseri sıklığı çalışmalarda %10-60 arasında yer almakta ve oldukça değişkenlik göstermektedir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Bu değişkenlik patolojik örneklemelerde alınan kesit sayılarından, alınan prostat kesitlerinin kalınlığından ya da hastaların karakteristik farklılıklarından kaynaklanabilmektedir. Bizim çalışmamızda bu oran %13,4 olarak tespit edilmiş ve diğer çoğu çalışmaya göre daha düşük olduğu görülmüştür. Ancak ülkemizde yapılan Türk ve ark. (22) yaptığı çalışmada bu oran %20,6; Balcı ve ark. (23) yaptığı çalışmada %15,4 bulunmuş ve bizim sonucumuzla yakın değerdedir.
Hastaların çoğunda prostat adenokarsinomunun organa sınırlı olduğu, düşük evreye düşük volüme sahip olduğu ve rastlantısal prostat adenokarsinomu saptanan mesane ÜK’li hastalarda prognozu, ÜK’nin belirlediği görülmüştür.
Sistoprostatektomi materyallerindeki klinik önemli ya da klinik önemsiz prostat kanserlerini değerlendirmek amacıyla yeni histopatolojik kriterler geliştirilmiştir (24) Bu kriterlere göre; prostatta tümör volümü 0,5 mL’den fazla ise ya da Gleason skoru >6 ise ya da lokal invaziv bir prostat kanseri saptanmış ise klinik önemli prostat kanseri olarak sınıflandırılmaktadır. Bu kriterler dışında kalan prostat kanserleri ise klinik önemsiz prostat kanseri olarak adlandırılmıştır ve hastalarda ciddi bir sağlık sorununa yol açmamaktadır. Kore’de yapılan bir çalışmada sistoprostatektomi yapılan toplam 96 hastanın 35’inde (%36,5) prostat kanseri saptanmış, insidental prostat kanseri saptanan bu hastaların 20 (%57,1) tanesi klinik açıdan önemli prostat kanseri olarak sınıflandırılmış ve sadece 2 hasta 60 yaşından küçük olarak bulunmuş (25). Cho ve ark. (25) 60 yaş üzeri radikal sistektomi uygulanacak hastalarda parsiyel prostatektomi ya da prostat koruyucu cerrahi planlanıyorsa, klinik açıdan önemli prostat kanseri oranlarının yüksek olması nedeniyle olası patolojik risklerin akılda tutulması gerektiğine dikkat çekmişlerdir. Buna karşın Pan ve ark.’nın (26) Çin’de yaptıkları retrospektif çalışmada invaziv mesane ÜK nedeni ile RSP uygulanan toplam 504 hastanın yalnızca 34 (%6,8) tanesinde insidental prostat kanseri saptanmış olup bu hastaların sadece %35,2’sinin patoloji raporu klinik açıdan anlamlı prostat kanseri olarak sonuçlanmıştır. Ayrıca prostat apeksinde tümör saptanan 5 hastanın sadece 1 tanesi klinik açıdan anlamlı prostat kanseri olarak raporlanmış. Bu sonuçlar ışığında Pan ve ark. (26) özellikle hastaların postoperatif ereksiyon ve kontinansını korumak amacıyla seçili hasta gruplarında prostat apeks koruyucu ya da prostat koruyucu radikal sistektomilerin iyi bir seçenek olabileceğini vurgulamışlar. Bizim çalışmamızda ise RSP uygulanan toplam 119 hastanın 16’sında (%13,4) rastlantısal prostat adenokarsinomu saptandı ve bu hastaların yalnızca 4 (%25) tanesinde klinik açıdan önemli prostat kanseri mevcuttu. Günümüzde multiparametrik manyetik rezonans (mpMR) görüntüleme ile prostattaki şüpheli lezyonlardan biyopsi alınarak prostat kanseri tanısı konulabilmektedir. Ancak mpMR’nin özellikle Gleason skoru ≥7 prostat kanseri saptanmada etkin olduğu bunun yanında insidental prostat kanserlerinin ise büyük çoğunluğunun Gleason skoru 6 olduğu göz önüne alındığında mpMR’li hastaların PSA değeri normal olsa bile mevcut klinik önemli prostat kanserini saptamada yardımcı olabileceği akılda tutulmalıdır (27).
Çalışmamızın retrospektif olması nedeniyle sistoprostatektomi yapılan hastaların uzun dönem sonuçlarının ve yaşam kalitelerinin değerlendirilememiş olması en önemli eksikliktir.
Sonuç
İnvaziv mesane tümörü nedeniyle RSP yapılan hastaların yaşam beklentisi dramatik olarak mesane kanserinin patolojik evresinden etkilenmektedir. Bu nedenle genç, seçilmiş hastalarda kontinans ve ereksiyon sorunlarını minimuma indirmek ve yaşam kalitesini artırmak için prostat koruyucu radikal sistektomi teknikleri alternatif cerrahi yöntemler olarak kullanılabilir.
