ÖZET

Hedefe yönelik tedavilerin metastatik böbrek tümörlerinde immunoterapiye göre belirgin sağkalım avantajı sağlaması bu ajanların metastatik olmayan ve özellikle nüks açısından yüksek riskli lokal ileri evre böbrek tümörlerinde adjuvan ve neoadjuvan kullanımını gündeme getirmiştir. Bu derlemede metastatik olmayan böbrek tümörlerinde adjuvan ve neoadjuvan hedefe yönelik tedavilerle ilgili çalışmalar gözden geçirilecektir. Bugün için metastatik olmayan böbrek tümörlerinde adjuvan veya neoadjuvan hedefe yönelik tedavinin genel ya da nükssüz sağkalımı arttırdığına dair bir bulgu yoktur. Devam etmekte olan ve nüks riski açısından standardize skorlama sistemleri kullanan adjuvan tedavi çalışmaları hedefe yönelik tedavilerin bu alanda kullanımı ile ilgili daha net bilgiler sağlayacak ve hangi hasta gruplarında adjuvan tedavi gerektiğini belirlememize yardımcı olacaktır. Neoadjuvan hedefe yönelik tedaviler opere edilemeyeceği düşünülen, yüksek morbidite ve mortaliteye sahip hastalarda veya mutlak parsiyel nefrektomi gereksinimi olan hastalarda kısıtlıda olsa fayda gösterebilmektedir. Bugün için metastatik olmayan böbrek tümörlerinde adjuvan ve neoadjuvan hedefe yönelik tedavilerin deneysel olduğu kabul edilmektedir. Lokalize ve lokal ileri evre RCC’de devam etmekte olan adjuvan ve neoadjuvan hedefe yönelik tedavi çalışmalarının sonuçları bize hem etkinlik hem de tedavi güvenliği açısından daha net bilgiler sağlayacaktır. (Üroonkoloji Bülteni 2014;13:139-145)

Giriş

Böbrek tümörlerinin (Renal cell carcinoma-RCC) insidansı gün geçtikçe artmaktadır. Global kanser istatistiklerine göre 2008 yılında tüm dünyada tahmini RCC insidansı yıllık 271,000 olgu olarak rapor edilmiştir (1). Ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşması RCC’nin rastlantısal olarak saptanmasındaki artışı beraberinde getirmiş; bunun sonucu olarak birçok hasta erken evrede tanı almaya başlamıştır (2). Tanı anında hastaların %50,6’sı evre I, %26,7’si evre II ve III ve %22,7’si evre IV (metastatik) RCC’dir (3). Açık ya da laparoskopik cerrahi rezeksiyonun (parsiyel veya radikal nefrektomi) RCC tanısı alan ve metastazı olmayan hastaların önemli bir kısmında kür sağladığı bilinmektedir. Cerrahi sonrasında evre I RCC hastalarının 5 yıllık sağkalım oranı %90’ın üzerindedir; bunun yanında evre II veya III RCC hastalarında cerrahi eksizyon sonrası 5 yıllık nüks oranları %30-%40 aralığındadır (4). Adjuvan tedavi ile özellikle nüks açısından riskli olgularda nüks oranlarının azaltılması ve sağkalımın uzatılması bugün diğer tüm solid tümörlerde olduğu gibi RCC tedavisinde de önemli hedeflerden birisidir. Neoadjuvan tedavinin amacı ise sağkalımın uzatılması, hastalığın metastatik yayılımını önlemek ve cerrahi rezeksiyonu kolaylaştırmak için tümör boyutlarında küçülme sağlamaktır.

Hedefe yönelik tedavilerin metastatik hastalıkta kullanıma girmesinden önce metastatik RCC’de standart tedavi interferon-alfa (IFN-α) ve interlökin-2’den (IL-2) oluşan sitokin bazlı immunoterapiydi. İmmunoterapi ile metastatik RCC’de hastaların %15 ile %31’inde objektif yanıt elde edilmekteydi (5,6,7,8). Bu bulgular adjuvan immunoterapinin metastatik olmayan hastalarda da belli oranda yararlı olabileceğini düşündürdü ve RCC hastalarında birçok adjuvan immunoterapi çalışmasına ön ayak oldu. Fakat bu çalışmaların hiçbirinde adjuvan immunoterapi hastalıktan bağımsız ve genel sağkalımda anlamlı iyileşme saptayamadı (9,10,11,12,13,14,15,16). Metastatik RCC tedavisinde immunoterapiye kıyasla belirgin sağkalım avantajı sağlayan hedefe yönelik tedavilerin kullanıma girmesi bu ajanların metastatik olmayan RCC’de adjuvan ve neoadjuvan olarak kullanımının sorgulanmasını sağlamıştır. Bu derlemede metastatik olmayan lokalize ve lokal ileri evre RCC’de adjuvan ve neoadjuvan hedefe yönelik tedavilerle ilgili sonuçlanan ve devam etmekte olan çalışmalar gözden geçirilecektir.

Adjuvan Tedavinin Mantığı

Giriş kısmında değinildiği üzere geçmiş yıllara nazaran daha çok hastanın evre I-III RCC olarak karşımıza çıkmasıyla beraber erken evrede yakalanan tümörlerin onkolojik tedavilerinin optimizasyonu ürolojik onkoloji ile ilgilenenler için öncelik kazanmaya başlamıştır. Özellikle orta-yüksek nüks riskine sahip hastalarda nüks oranlarını azaltarak sağkalımı uzatmak önemli bir hedeftir. Hastalık nüksü ve sağkalımı öngörebilen ve yaygın olarak kabul edilmiş bazı parametreler mevcuttur. Tanı anındaki T evresi prognoz için önemli göstergelerden biridir; nitekim pT4 evresindeki hastalarda 10 yıllık sağkalım oranı %12’ye kadar düşmektedir ve eşlik eden lenf nodu tutulumuda nüks olasılığını belirgin şekilde arttırmaktadır (17). Evrenin yanında bazı histopatolojik özelliklerde kötü prognozla ilişkilidir. Berrak hücreli RCC tipi diğerlerine göre daha kötü kanser spesifik sağkalımla ilişkilidir; papiller ve kromofob tiplere kıyasla 3 kat mortalite riskine sahiptir (18). Nükleer derece artışı yine kötü prognozla ilişkili olup, 5 yıllık hastalığa bağlı sağkalım oranları geniş bir seride derece I, II, II ve IV için sırasıyla %87,3, %70,5, %45,9 ve %14,9 olarak saptanmıştır (19). Tümörde nekroz varlığı ve sarkomatoid farklılaşma kötü prognozla ilişkilidir (20,21). Tümör özelliklerinin dışında hastaların performans durumunun da sağkalımla ilişkili olduğu; kötü performans skoru olan hastaların daha kötü prognoza sahip olduğu bilinmektedir (22). Hedefe yönelik tedavilerin metastatik hastalıkta gösterdiği başarı göz önüne alındığında yukarıda bahsedilen nüks riski yüksek olan veya kötü prognostik özelliklere sahip hastalarda cerrahi rezeksiyon sonrası adjuvan tedavinin faydalı olabileceği düşünülebilir, fakat bugün için kanıta dayalı tıp gözüyle baktığımızda kesin kanıt bulunmamaktadır. Devam eden çalışmalarda ise standardizasyonu sağlamak için kullanılan çeşitli risk sınıflamaları mevcut olup bunlar yazının ilerleyen kısmında gözden geçirilecektir.

Adjuvan Tedavi için Risk Sınıflaması

Adjuvan tedavi için doğru hasta seçimi büyük önem taşımaktadır. Nüks riski yüksek olan hastaların başarılı adjuvan tedavi seçeneklerinden fayda görebileceği düşünülebilir, bunun yanında gereksiz tedaviler de hastaları tedavinin riskleri ve istenmeyen yan etkileri ile karşı karşıya bırakabilir. RCC’de cerrahi rezeksiyon sonrası nüksü öngörmek için yukarıda bahsedilen özellikleri de içeren çok çeşitli nomogramlar geliştirilmiştir ve tamamlanmış ve devam etmekte olan adjuvan hedefe yönelik tedavi çalışmalarında kullanılmaktadır (Tablo 1) (23,24,25,26,27,28,29). Bu nomogramlar genel olarak metastatik olmayan hastalıkta uzun dönemde hastalığın nüks riskini düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayırarak adjuvan tedavi ihtiyacı olan grubu belirlemeyi amaçlamaktadır. Metastatik olmayan RCC’de adjuvan tedavi çalışmaları genel olarak nüks açısından orta ve yüksek risk grubundaki hastaları çalışmalarına dahil etmektedir.

Adjuvan Tedavi Çalışmaları

Böbrek tümörlerinin moleküler biyolojisi ve patolojisinin daha iyi anlaşılması hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmesini sağlamıştır. Tümör hücresinde bir tümör baskılayıcı gen olan Von Hippel Lindau (VHL) gen fonksiyonunda kayıpla birlikte başlayan ve devam eden kaskadda meydana gelen anormallikler berrak hücreli RCC ile ilişkilendirilmiştir (30). VHL kaybı hypoxia-induced factor (HIF) transkripsiyon faktöründe aktivite artışına, bu da sonuç olarak vascular endothelial growth factor (VEGF) ekspresyonunda artışa yol açmaktadır (31). HIF aktivitesi mammalian target of rapamycin (mTOR) yolağı aracılığıyla da artabilmektedir (32). Bu da sonuçta VEGF’ye endotelyal yanıta bağlı olarak artmış tümör vaskülaritesine yol açar. Bu moleküler yolaklar temsirolimus ve everolimus gibi mTOR inhibitörleri, bevacizumab gibi VEGF monoklonal antikorları veya sorafenib, sunitinib, pazopanib gibi VEGF’nin endotelyal hücre içi sinyalllerini inhibe eden tirozin kinaz inhibitörleri (TKI) ile etkili şekilde devre dışı bırakılır (33). Bu küçük moleküllü hedefe yönelik tedavi seçeneklerinin oral biyoyararlanımı iyidir ve bu özellikleri geniş, çok merkezli adjuvan tedavi çalışmaları için kolaylık sağlayabilmektedir. Halihazırda metastatik olmayan RCC için devam etmekte olan yedi adet çok merkezli, plasebo kontrollü, çift-kör, randomize adjuvan tedavi çalışması bulunmaktadır. Bu çalışmaların detayları Tablo 2’de görülebilir.

ARISER (NCT00087022)

Bu çalışma bir karbonik anhidraz IX monoklonal antikoru olan girentuximabın RCC’de adjuvan etkinliğini araştırmaktaydı. Hasta alımı tamamlandı fakat çalışma primer sonlanım noktasına ulaşamadı. Tedavinin hastalıktan bağımsız sağkalım üzerine anlamlı bir etkisi olmadığı tespit edildi (34).

ASSURE (NCT 00326898)

Sorafenib ve sunitinibin etkinliğini karşılaştıran iki deneysel kollu bir çalışmadır. Primer sonlanım noktası hastalıktan bağımsız sağkalımdır. Çalışma devam etmekte ve 2016 yılı içerisinde tamamlanması beklenmektedir.

ATLAS (NCT01599754)

Bu çalışmada deneysel koldaki hastalara günde iki kez axitinib 5 mg verilmektedir. Primer sonlanım noktası hastalıktan bağımsız sağkalımdır. Nisan 2012’de hasta alımı başlamış olup 2017’de sonlanması beklenmektedir.

PROTECT (NCT01235962)

Bu çalışmanın deneysel kolundaki hastalar günlük 800 mg pazopanib almaktadır. Primer sonlanım noktası 4,5 yıllık takip sonrası hastalıtan bağımsız sağkalımdır. 2017 yılı içerisinde sonlanması beklenmektedir.

SORCE (NCT00492258)

İki deneysel kolu olan bir çalışmadır. Hastalar cerrahi sonrası 1 veya 3 yıl sorafenib almaktadır. Çalışma öncesi nüks riski SSIGN skoru ile hesaplanmaktadır. Primer sonlanım noktası hastalıktan bağımsız sağkalımdır. Hasta alımı sonlanmış ve sonuçları beklenmektedir.

S-TRAC (NCT00375674)

Sunitinibin etkiniliğini değerlendiren bir çalışmadır. Nüks riskinin belirlenmesinde UISS skoru kullanılmıştır. Primer olarak hastalıktan bağımsız sağkalımı araştırmaktadır. İlk sonuçlar 2017 yılında beklenmektedir.

SWOG-S0931 (EVEREST; NCT01120249)

mTOR inhibitörü everolimusun adjuvan etkinliğini değerlendirmektedir. Tedavi kolu 12 ay boyunca everolimus almaktadır. Primer sonlanım noktası hastalıktan bağımsız sağkalımdır. Çalışma 2011 yılında başlamış olup 2021’den önce sonlanması beklenmemektedir.

Bu iyi planlanmış çalışmaların dışında metastatik olmayan RCC’de adjuvan hedefe yönelik tedavilerin değerlendirildiği tek merkezli bir çalışmada SSIGN skoruna göre nüks için yüksek riskli hastalarda adjuvan sorafenib ve sunitinib tedavilerinin etkinliği araştırılmıştır (35). Hastalar sorafenib (n=20), sunitinib (n=23) ve kontrol grubu (n=388) olarak üç grupta değerlendirmeye alınmış ve sonuç olarak nüks oranlarının tedavi alan grupta daha düşük (%15, %17,4 vs %38,7) ve hastalıktan bağımsız sağkalım süresinin tedavi gruplarında kontrol grubuna göre daha uzun (18,9±5,9, 16,9±6,1 vs 13,3±7,2 ay) olduğu rapor edilmiş. Fakat çalışmanın retrospektif özelliği, kontrol grubunda çok daha fazla sayıda hasta olması, tedavi ve kontrol gruplarının aynı zaman diliminde olmayışı bu sonuçların değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır.

Neoadjuvan Tedavinin Mantığı

Onkolojik açıdan bakıldığında solid tümörlerde neoadjuvan tedavinin amacı genel sağkalım ve hastalıktan bağımsız sağkalımı uzatmaktır. Bu durum RCC içinde geçerlidir. Hedefe yönelik tedavilerin metastatik RCC’de gösterdiği başarı bu ajanların metastatik olmayan RCC’de de neoadjuvan olarak kullanımını gündeme getirmiştir. Cerrahi açıdan bakıldığında ise beklenen faydalar; tümör boyutlarında küçülme sağlayarak cerrahi olarak eksize edilemeyeceği düşünülen tümörleri eksizyon için uygun hale getirmek, cerrahinin morbiditesini azaltmak ve organ koruyucu cerrahiye olanak sağlamak olarak sıralanabilir.

Neoadjuvan Tedavi Çalışmaları

Metastatik olmayan RCC’de neoadjuvan hedefe yönelik tedavilerin bugün için genel sağkalım veya hastalıktan bağımsız sağkalım üzerine olan etkisini değerlendiren bir sonuç bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalarda daha çok tümör boyutlarındaki küçülme, operasyona elverişli olmayan tümörlerin neoadjuvan tedavi sonrası opere edilebilirliği ve neoadjuvan tedavinin güvenliği değerlendirilmiştir. Operasyona elverişli olma tanımı tartışmalı bir konudur, çünkü cerrahın bireysel tecrübesine, teknik ekipman yeterliliğine ve gerektiğinde konsülte edilebilecek uzmanlık alanlarının (örneğin vena kava replasmanı veya geçici kardiyopulmoner by-pass için kardiyovasküler cerrahi konsültasyonu) varlığına bağlı olarak farklı merkezlerde değişkenlik gösterebilmektedir. Neoadjuvan tedavi ile operasyona elverişli hale gelme konusunda günümüzdeki bilgiler genellikle metastatik hastalığı değerlendiren çalışmalardan gelmektedir. Bex ve ark. operasyona elverişli olmadığını düşündükleri metastatik RCC’li 10 hastadan 4 haftalık neoadjuvan sunitinib tedavisi sonrası 6 hastada primer tümörde Response evaluation criteria in solid tumours (RECIST) kriterlerine göre ortalama %14 boyut azalması olduğunu tespit ettiler, hastaların yalnızca üçünde sitoredüktif nefrektomi kararı alındığı bildirildi (36). Lokal ileri evre veya metastatik 19 RCC’li hastanın değerlendirildiği bir başka çalışmada 4 haftalık sunitinib tedavisi ile hastaların yalnızca üçünde (%16) kısmi yanıt alınırken, yedi hastada (%37) primer tümör stabil kalmış ve dokuz hastada (%47) tümörde progresyon saptanmıştır (37). Hastaların %37’sinde sunitinib tedavisi ilişkili derece 3-4 toksisite geliştiği, altı aylık ortalama takipte bu hastaların dördüne sitoredüktif nefrektomi yapıldığı ve beş hastanın hastalık nedeniyle kaybedildiği raporlanmıştır. Rini ve ark. operasyona elverişli olmayan 30 hastayı (19’u metastatik) neoadjuvan 12 hafta, günlük 50 mg sunitinib sonrası değerlendirmiş ve hastaların %45’inin tedavi sonrası opere edilebildiğini bildirmişlerdir (38). Bu çalışmanın bize verdiği farklı bir bilgide, berrak hücreli RCC (22/30) histolojisindeki tümörlerde neoadjuvan tedavi ile primer tümör boyutunda ortanca %28 azalma olurken, diğer histolojik tiplerde boyutta ortanca %1,4’lük bir artış söz konusudur. Metastatik olmayan lokal ileri evre berrak hücreli RCC’de RECIST kriterlerine göre primer tümör yanıtının, yan etkilerin ve yaşam kalitesinin değerlendirildiği çok yeni bir çalışmada neoadjuvan 12 haftalık axitinib tedavisi değerlendirilmiştir (39). Çalışmaya dahil edilen 24 hastadan 22’si 12 haftalık tedaviyi tamamlamış, bir hasta 11 haftalık tedavi sonrası opere edilmiş, bir hasta ise 7 hafta sonra yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakmış. Primer böbrek tümöründe ortanca %28,3 boyutsal azalma tespit edilmiş. On bir hastada RECIST kriterlerine göre kısmi yanıt elde edilirken, 13 hastada tümör stabildi. En sık gözlenen yan etkiler hipertansiyon, halsizlik, mukozit, hipotiroidizm ve el-ayak sendromu idi. Bütün hastalara tedavi sonrası cerrahın tercihine bağlı olarak açık veya laparoskopik radikal nefrektomi uygulandı. Clavien-Dindo sınıflamasına göre postoperatif dönemde 2 hastada 3. derece ve 13 hastada 2. derece komplikasyonla karşılaşıldı, 4. ve 5. derece komplikasyon gözlenmedi. Functional Assessment of Cancer Therapy-Kidney Specific Index-15 (FKSI-15) ile değerlendirilen yaşam kalitesinde tedavi sırasında 7. haftada belirginleşen bir azalma olsada bu durumun daha sonra düzeldiği bildirilmiş.

RCC’de neoadjuvan tedavi ile ilgili diğer bir durum yüksek morbidite ve mortalite riski olan T3b ve T3c hastalardır. Vena kava trombüsünün varlığı ile birlikte yukarı doğru uzanımıda perioperatif morbidite ve mortaliteyi belirleyen önemli faktörlerden birisidir (40). Trombüs atriuma ulaştığında perioperatif mortalite riski %20 düzeyine kadar çıkabilmektedir (41). Bu durumda trombüs yükünün azaltılmasını sağlayacak bir tedavinin bununla ilişkili morbidite ve mortaliteyi azaltabileceği düşünülebilir. Kaval trombüsü olan hastalarda neoadjuvan hedefe yönelik tedavi ile ilgili birkaç olgu sunumunun (42,43,44,45,46,47) yanında çok merkezli bir retrospektif vaka serisi analizi bugün için bize kısıtlıda olsa bazı bilgiler sağlamaktadır (48). Bu analizde evre II veya daha yüksek kaval trombüsü olan 25 hasta neoadjuvan tedavi sonrası tekrar değerlendirilmiş. Hastaların %28’inde trombüs yüksekliğinde gözlenebilir artış saptanırken %28’inde yükseklik stabil kalmış ve %44’ünde azalma saptanmış. Trombüs derecelendirmesi açısında bakıldığında bir hastanın (%4) derecesi yükselmiş (Evre II’den Evre III’e), 21 hastanın derecesi değişmemiş (%84) ve 3 hastanın derecesinde azalma (Evre IV iken Evre III; Evre III iken Evre II ve bir hastada da Evre II trombüs varken tedavi sonrası kaybolmuş) görülmüş (%12). Aynı çalışmada primer tümör boyutunda 12 hastada küçülme (%48) ve 10 hastada büyüme (%40) saptanırken 3 hastada (%12) değişiklik olmamış (48). Bu verilerden anlaşılacağı gibi bugün için vena kava trombüsü olan olgularda neoadjuvan hedefe yönelik tedavilerin yararı kısıtlıdır. Geniş hasta serilerinin değerlendirildiği prospektif kontrollü çalışmar bu konuda daha net fikir sahibi olmamızı sağlayacaktır.

Lokalize RCC’de neoadjuvan hedefe yönelik tedavilerle ilgili bir diğer merak edilen konu parsiyel nefrektomi için uygun olmadığı düşünülen olguların neoadjuvan tedavi ile uygun hale gelip gelmeyeceğidir. Bugün yaygın kabul görmüş bir gerçek vardır ki radikal nefrektomi kronik böbrek hastalığı için önemli bir risk oluşturmakta ve buna bağlı olarakta genel sağkalımda bir azalma söz konusu olabilmektedir. Bu nedenle özellikle son dekatta parsiyel nefrektomi T1a RCC için altın standart yöntem olmuştur, T1b tümörlerde de mümkün olan her durumda organ koruyucu cerrahi önerilmektedir (49). Fakat özellikle mutlak organ koruyucu cerrahi ihtiyacı olan soliter böbrekli veya bilateral RCC olgularında ayrı bir öneme sahiptir. Bu durumdaki hastalarda neoadjuvan hedefe yönelik tedavilerle ilgili olgu sunumları bize bu konuda az da olsa fikir vermektedir. Shuch ve ark. sol soliter böbrekli bir olguda 8,5 cm boyutunda bir RCC olgusunda 4 kür sunitinib ve 3 aylık sorafenib tedavisi sonrasında %50’ye yakın bir tümör küçülmesi sonrası başarılı bir parsiyel nefrektomi olanağı bulduklarını ve hastanın böbrek fonksiyonları normal olarak taburcu edildiğini bildirmişlerdir (42). Thomas ve ark. lokal ileri evre RCC’li iki hastada neoadjuvan sunitinib tedavisi sonrası bir hastada bilateral parsiyel nefrektominin ve diğerinde kontralateral radikal nefrektomi ile birlikte unilateral parsiyel nefrektominin mümkün olduğunu bildirmişlerdir (50). Burada hatırlanması gereken; olgular yalnızca işler yolunda gittiğinde yazıya dökülür ve bu bilgilere dikkatle yaklaşmamız gerekmektedir. Bunun dışında bir cerrah için farklı nedenlerle (tecrübe, ekipman vb.) zor olan bir parsiyel nefrektomi bir diğer cerrah için çokta zor olmayabilir; bu da kafa karıştırıcı bir diğer neden olabilir. Silberstein ve ark. 12 hastalık bir seride (14 renal ünite) mutlak parsiyel nefrektomi öncesi neoadjuvan sunitinib tedavisinin etkisini değerlendirmişlerdir (51). Tedavi sonrası tümör boyutu ortalama 7,1 cm’den 5,6 cm’e düşmüş (%21,1’lik küçülme) ve tüm hastalara başarılı şekilde parsiyel nefrektomi uygulanabilmiş (tüm hastalarda cerrahi sınırlar salim). Ortalama 23,9 aylık takipte bir hasta metastatik RCC nedeniyle kaybedilmiş, diğer hastaların hiçbirinde dializ gerekliliği olmamış. Yine de acaba bu hastalar neoadjuvan tedavi almamış olsalardı da aynı sonuçlara ulaşılabilirmiydi sorusunun yanıtı ne yazık ki bu çalışmanın sonuçları açısından kafa kurcalamaktadır. En azından ciddi bir yan etki veya komplikasyonla karşılaşılmamış olması hedefe yönelik tedavilerin bu hasta grubunda uygulanabilirliği açısından ümit vericidir. Bu kısıtlı bilgilerin dışında şu an devam etmekte olan prospektif kontrollü çalışmalar metastatik olmayan RCC’de neoadjuvan tedavinin kullanımı ve genel sağkalıma etkisi ile ilgili bizlere kanıt düzeyi daha yüksek bilgiler sağlayacaktır (Tablo 3).

Sonuç

Bugün için metastatik olmayan lokal ileri evre RCC’de adjuvan ya da neoadjuvan hedefe yönelik tedavilerin deneysel aşamada olduğu söylenebilir. Büyük tümörlerde ve mutlak organ koruyucu cerrahi gereken durumlarda neoadjuvan hedefe yönelik tedavi ile tümör boyutlarında küçülme sağlanarak hastaların operasyon için daha elverişli hale gelmesi nadiren de olsa mümkün olabilmektedir. Operasyon için uygun olmadığı düşünülen veya yüksek morbidite ve mortalite riski nedeniyle operasyonu kabul etmeyen bir hastanın bugün için bakıldığında zaten hedefe yönelik tedaviler dışında çok fazla bir seçeneği olmadığından, bu gibi durumlarda neoadjuvan tedavi ile tümör yanıtına bakılarak sonrasında hastanın operasyon açısından tekrar değerlendirilmesi uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir. Lokalize ve lokal ileri evre RCC’de devam etmekte olan adjuvan ve neoadjuvan hedefe yönelik tedavi çalışmalarının sonuçları bize hem sağkalım hem de tedavi güvenliği açısından daha net bilgiler sağlayacaktır.