ÖZET
Amaç:
Mesane kanserine bağlı meydana gelen inatçı kanamaları kontrol altına almak amacıyla palyatif yaklaşım olarak mikrokateter yöntemi ile uygulanan süperselektif vezikal arter embolizasyonu tecrübemizi paylaşmaktır.
Gereç ve Yöntem:
Mesane kanserine bağlı makroskopik hematüri nedeniyle kliniğimizde değerlendirilen ve diğer palyatif yöntemlerle kanaması kontrol altına alınamayan 12 hastaya mikrokateter yöntemi ile süperselektif vezikal arter embolizasyonu uygulandı. Embolizasyon girişimi öncesi ve sonrası; hemoglobin değerleri, uygulanan kan transfüzyonu miktarları, komplikasyonlar ve üretral kateter çekilme süreleri değerlendirildi.
Bulgular:
Ortalama hasta yaşı 73,3 (63-85) yıl olarak hesaplandı. Embolizasyon işlemi için üç hastada birincil yöntem olarak n-butil-2-siyanoakrilat (glue), diğer 9 hastada ise polivinil alkol (PVA) partikül embolizasyonu uygulanmıştır. PVA embolizasyonu yapılan ve kanaması kontrol altına alınamayan iki hastada bir hafta içerisinde ikincil işlem olarak glue embolizasyonu uygulanmıştır. Olguların hepsinde mikrokateter yöntemi ile süperselektif vezikal arter embolizasyonu uygulanmıştır. Dört olguda sistoskopi sonucuna göre tümörün saptandığı tarafa, diğer 8 olguda ise bilateral embolizasyon yapılmıştır. Embolizasyon işlemi öncesi ortalama hemoglobin değeri 7,9 g/dl ve işlem sonrası ortalama hemoglobin değeri 9,2 g/dl olarak hesaplandı. İşlem öncesi ve sonrası uygulanan ortalama kan transfüzyonu miktarları 4 (2-15) ile 2,3 (1-4) ünite eritrosit süspansiyonu/tam kan olarak saptandı. İkinci işlem uygulanmayan 10 hastanın üretral kateterleri idrar rengi berrak hale geldikten sonra ortalama 7. günde (2-16) çekildi. İşlem sonrasında hiçbir hastada girişime bağlı majör komplikasyon ya da mortalite meydana gelmedi.
Sonuç:
Mesane kanserine bağlı meydana gelen ve diğer palyatif yöntemlerle kontrol altına alınamayan inatçı makroskopik hematüri durumunda mikrokateter yöntemi ile uygulanan süperselektif vezikal arter embolizasyonu uygulaması etkin ve güvenilir bir alternatiftir.
Giriş
Mesane kanseri sık tekrarlayan inatçı hematürilere neden olabilmekte ve önemli bir hasta grubunda hemodinamik instabiliteye yol açarak hayatı tehdit eden bir durum oluşturabilmektedir. Mesane kanseri dışında prostat kanseri gibi diğer pelvik ürolojik kanserler, siklofosfamid ilişkili hemorajik sistit, radyasyon sistiti ve ciddi enfeksiyonlar da inatçı hematüri sebepleri arasındadır (1,2). Mesane kanserine bağlı inatçı hematürinin tedavisinde oral epsilon-aminkaproik asit tedavisi gibi basit yaklaşımlardan; internal iliak arterin cerrahi ligasyonu ve kurtarma sistektomisi gibi radikal yaklaşımlara kadar pek çok modalite tanımlanmıştır (3).
İleri evre mesane kanserli hastalarda görülen inatçı hematüri çoğu zaman üretral kateterizasyon ve devamlı mesane irrigasyonu ile gerilememekte ve kanamanın kontrol altına alınabilmesi için endoskopik cerrahi girişimlere ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak tekrarlanan sistoskopi ve transüretral rezeksiyon (TUR) ve/veya koterizasyona rağmen hematürisi kontrol altına alınamayan ya da genel durum bozukluğu ve mevcut komorbiditeleri nedeniyle bu girişimler için uygun olmayan hasta grubunda palyatif tedavilerin denenmesi gündeme gelmektedir (4).
Bu çalışmada Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda mesane kanseri tanısı ile takipli olan ve tekrarlayan inatçı hematürilerin kontrol altına alınması için mikrokateter yöntemi ile süperselektif vezikal arter embolizasyonu uygulanan hastalara ait tecrübelerimizi paylaşmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Aralık 2005 ve Mayıs 2013 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda mesane kanseri tanısı ile takip edilen ve tekrarlayan inatçı hematürinin diğer palyatif yöntemlerle kontrol altına alınamaması nedeniyle mikrokateter yöntemi ile süperselektif vezikal arter embolizasyonu uygulanan 12 hasta (4 kadın ve 8 erkek) çalışmamıza dahil edildi.
Hastalarda saptanan hematüri öncelikle transüretral kateterizasyon ve devamlı mesane irrigasyonu ile kontrol altına alınmaya çalışıldı. Endoskopik cerrahi girişim için uygun olan hastalarda yapılan sistoskopi sırasında kanamaya yol açan lezyonlara TUR uygulandı ve/veya lezyonlar monopolar enerji kaynağı ile koterize edildi. Tekrarlayan endoskopik cerrahi girişimlere ya da diğer palyatif yaklaşımlara (devamlı mesane irrigasyonu transüretral kateter yolu ile uygulanan Ankaferd Blood Stopper irrigasyonu) rağmen kanaması kontrol altına alınamayan hastalara Marmara Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı’nda mikrokateter yöntemi ile süperselektif vezikal arter embolizasyonu uygulandı. Girişimsel Radyoloji tarafından uygulanan embolizasyon sırasında n-butil-2-siyanoakrilat (glue) ya da polivinil alkol (PVA) partikülü içeren materyaller kullanıldı.
Hasta verileri retrospektif olarak incelenerek embolizasyon öncesi ve sonrası hemoglobin (hb) değerleri, uygulanan kan ve kan ürünleri transfüzyon miktarları ve hematürinin sonlanması sonrası transüretral kateter çekilme süreleri değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 12 hastanın ortalama hasta yaşı 73,3 (63-85) yıl olarak hesaplandı. Hastaların görüntüleme yöntemleri ile saptanan ortalama tümör çapı 43,5 mm (25-130 mm) olarak tespit edildi. Hastaların son TUR materyallerine ait patolojik inceleme dördünde pT1 yüksek dereceli, dördünde pT2 yüksek dereceli ve ikisinde Ta yüksek dereceli ürotelyal karsinom olarak rapor edildi. Yapılan görüntülemelerinde T4 klinik evreli tümör izlenen 2 hastadan birinde TUR materyalinin patolojisi belirlenemeyen malignite olarak rapor edilirken diğer hastaya ise genel durumunun uygun olmaması nedeni ile endoskopik girişim ve patolojik değerlendirme yapılamadı.
Embolizasyon sırasında üç hastada embolizasyon için n-butil-2-siyanoakrilat (glue) içeren materyal, diğer 9 hastada ise PVA partikülü içeren materyal kullanıldı. PVA embolizasyonu yapılan ve takiplerinde kanaması tekrarlayan ve kontrol altına alınamayan iki hastada, ilk işlemi takiben bir hafta içerisinde ikincil işlem olarak glue embolizasyonu yapıldı. Olguların hepsinde embolizasyon tekniği olarak mikrokateter yöntemi ile süperselektif vezikal arter embolizasyonu uygulandı. Embolizasyon sırasında 4 olguda görüntüleme yöntemleri ve sistoskopi bulgularına göre sadece tümörün saptandığı tarafa, diğer 8 olguda ise bilateral vezikal arter embolizasyonu uygulandı.
Embolizasyon işlemi öncesi hastalara ait ortalama hb değeri 7,9±1,7 mg/dl ve işlem sonrası ortalama hb değeri 9,2±2 mg/dl olarak hesaplandı. Ortalama kan ürünleri (eritrosit süspansiyonu veya tam kan) transfüzyonu miktarları işlem öncesi 4 (2-15) ünite ve işlem sonrası 2,3 (1-4) ünite olarak bulundu. Embolizasyon işlemi sonrasındaki takiplerinde stabil seyreden ve ek işleme gerek duyulmayan 10 hastanın üretral kateterleri idrar rengi berrak hale geldikten sonra ortalama yedinci (2-16) günde çekildi. İkinci embolizasyon işlemi uygulanan diğer 2 hastanın da üretral kateterleri sekizinci ve onuncu günlerde çekildi. İşlem sırasında ya da sonrasındaki takiplerinde hiçbir hastada girişime bağlı majör komplikasyon ya da mortalite meydana gelmedi.
Tartışma
Mesane kanseri tanısı alan hastalarda görülebilen ve diğer yöntemlerle kontrole alınamayan ciddi ve inatçı hematüri hayatı tehdit eden bir durumdur. Bu hasta grubunda uzun süreli hospitalizasyon ve tekrarlanan kan transfüzyonları, bu süreçte ortaya çıkabilecek ek komplikasyonlar nedeniyle pratik bir çözüm değildir. Bununla birlikte bu hasta popülasyonunun çoğunlukla ileri yaştaki hastalardan oluşması, eşlik eden ek hastalıkların varlığı ve hastaların önemli bir bölümünde kanserin invaziv karakterde ve ileri evrede oluşu kanamanın kontrol altına alınması için radikal cerrahi girişimlerin yapılmasını tehlikeli ve çoğu zaman da imkansız hale getirmektedir (1,5). Tüm bu durumlar hastaların takip ve tedavilerinin planlanmasında konservatif yöntemlerin denenmesi gerekliliğini ön plana çıkarmaktadır.
İnatçı kanamalarda izlenen ilk adım uzun süreli üretral yoldan mesane kateterizasyon ve devamlı mesane irrigasyonudur. Kanamanın bu şekilde kontrol altına alınamadığı hastalarda ilk planda endoskopik cerrahi girişimler denenmektedir. Endoskopik girişim için genel durumu uygun olmayan ya da endoskopik girişimlere rağmen kanamaları devam eden hastalarda tercih edilebilecek palyatif yöntemler arasında lokal ya da kısa süreli anestezi altında uygulanabilen intravezikal formalin instilasyonu ya da bazı pıhtılaşmayı sağlayıcı ajanların intravezikal instilasyonu sayılabilir (3). Ancak tüm girişimlere rağmen kontrol altına alınamayan inatçı hematüri varlığında endovasküler embolizasyon fayda sağlayabilecek minimal invaziv bir yöntemdir.
Mesane kanserinde endovasküler embolizasyon, ilk kez 1974 yılında Hald ve Mygind (6) tarafından mesane kanserine bağlı inatçı hematürili olgularda tek taraflı hipogastrik arter embolizasyonu uygulaması olarak bildirilmiştir (3,7). Pek çok yayında hipogastrik arter oklüzyonu ciddi komplikasyonu olmayan ve iyi tolere edilen bir yöntem olarak tanımlanmasına rağmen literatürde bilateral hipogastrik arter embolizasyonunu takiben mesane nekrozu geliştiğini bildiren yayınlar mevcuttur (8). Süperselektif vezikal arter embolizasyonu ise, ilk olarak 1980 yılında Kobayashi ve ark. (9) tarafından tanımlanmış ve güncel literatürde geniş seriler bulunmamasına karşın yapılan çalışmalarda başarı oranı yüksek, komplikasyon oranı düşük bir yöntem olarak bildirilmiştir (2,8). Süperselektif vezikal arter embolizasyonu ile istenmeyen arter dallarının obstrüksiyonu engellenebilir ve bu sayede gluteal ağrı, genital yaralanma ve doku nekrozu gibi ortaya çıkabilecek potansiyel yan etkiler azaltılabilir (3,8). Literatürde ciddi hematüri nedeni ile yapılan endovasküler embolizasyon çalışmaları çoğunlukla küçük serilerdir ve bu serilerde işlem sonrası kısa dönem başarı oranları %92,6 ile %100 arasındadır (2,5,10). Bizim çalışmamızda embolizasyon uygulanan 12 hastadan 10’unda (%83) ikinci bir girişime gereksinim duyulmaksızın hastaların hematürisi kontrol altına alınmıştır. Diğer 2 hastada da ikinci işlem sonrasında hematüri kontrolü sağlanmıştır. Hastaların işlem sonrasındaki kan ve kan ürünleri transfüzyonu gereksinimleri belirgin oranda azalmış ve bu yöntem ile hematürisi kontrol altına alınan hastaların işlemden sonra ortalama 1 hafta içinde taburcu olmaları mümkün olmuştur.
İlk işlem sonrası hematürisi kontrol altına alınamayan 2 hastada ikinci prosedürde embolizasyon materyali olarak n-butil-2-siyanoakrilat kullanılmıştır. Bu sonuç n-butil-2-siyanoakrilat ile embolizasyonun başarı şansının daha yüksek olduğunu düşündürebilir. Bu iki partikülün hematüri sonrası embolizasyonlardaki etkisini karşılaştıran randomize klinik bir çalışma bulunmasa da 2013 yılında bronşiyal arter kanamalarında bu iki partikülün etkinliğini karşılaştıran bir çalışma yayınlanmış ve istatistiksel olarak anlamlı olmasa da glue embolizasyonu yapılan grupta işlem başarısı daha yüksek bulunmuştur (11). Son 30 yılda embolizasyon için pek çok cihaz ve partikül kullanılmıştır. İyi bir embolizasyon partikülünün özellikleri arasında radyoopak olması, küçük mikrokateterlerden dahi verilebilecek derecede akışkan olması ve yeterli derecede inflamatuvar yanıta neden olması sayılabilir (12). Etanol, PVA, glue ve gelfoam gibi pek çok embolizasyon partikülü bulunmasına karşın literatürde bu materyallerinin birbirine üstünlüğünü gösterecek kanıt düzeyi yüksek çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sonuç
Mesane kanserine bağlı meydana gelen ve diğer palyatif yöntemlerle kontrol altına alınamayan inatçı makroskopik hematüri durumunda mikrokateter yöntemi ile uygulanan süperselektif vezikal arter embolizasyonu uygulaması etkin ve güvenilir bir tedavi alternatifidir.
