ÖZET

Kanser genetiği ve genomu konusunda bilgilerin artması ile kanserlerin tedavisinde önemli gelişmeler olmaktadır. Meme, kolon, akciğer kanseri gibi bazı tümörlerde moleküler tanı, tedavinin önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Ancak ürolojik kanserlerde moleküler belirteçler tanı/tedavi algoritmalarında henüz yer bulamamıştır. Mesane kanseri tedavisinde Her2, epidermal büyüme faktörü reseptörü, fibroblast büyüme faktörü reseptörü, mTOR ve diğerlerinin etkin olabileceğine dair bulgular elde edilmektedir. Bu derlemede önce mesane kanserinin moleküler patogenezi üzerinde durulacak, bunların prognostik değeri incelenecek, tanıda kullanılan moleküler tümör belirteçleri aktarılacak ve moleküler biyobelirteçlerin tedavide nerede ve nasıl kullanılabileceği, bugüne kadar yapılan çalışmalar eşliğinde aktarılacaktır.

Giriş

İnsan genom projesinin tamamlanmasından sonra pek çok kanserin temelinde yatan moleküler mekanizmaların aydınlatılmaya başlaması hastaların tanı, tedavi ve klinik takiplerinde moleküler testlerin giderek artan oranlarda kullanımını getirmiştir.

Günümüzde moleküler uygulamalar meme, kolon ve akciğer gibi çeşitli solid tümörlerin tedavi algoritmasının ayrılmaz bir parçasıdır. Ürolojik malignitelerde ise klinik olarak ihtiyaç duyulan ve hedefe yönelik ajanlara duyarlılığı ya da daha agresif tedavi gerekliliğini belirleyen moleküler prognostik belirteçler henüz bulunmamaktadır. Ancak tanı, prognoz ve hedefe yönelik tedaviler için çeşitli biyobelirteçler araştırılmaktadır (1).

Birçok kanser tipi için neoplastik transformasyonu gösteren pek çok moleküler mekanizma ortaya konmuştur. Ancak bu moleküler mekanizmaların tamamı iki ana değişiklik ile oluşur. Bunlar genetik ve epigenetik değişikliklerdir.

Onkogenez sırasında DNA’da yalnızca nükleotid diziliminde değişiklikler olmadığı (nokta mutasyonu, delesyon ve insersiyonlar gibi) DNA düzeyinde bazı kimyasal modifikasyonların da gen ekspresyonunu etkilediği anlaşılmıştır. Özellikle DNA metilasyonu ve kromatinin yapısında bulunan histon proteinlerinin modifikasyonu malign transformasyonda önemli rol oynamaktadır.

Hücrenin genetik materyalindeki değişiklikler yani mutasyonlar bir gende sadece bir harf değişikliği kadar küçük olabileceği gibi, bir kromozomun delesyonu gibi çok daha büyük bir alanı da etkileyebilir. Gen mutasyonları büyük bir DNA segmentinde ya da tek bir kodonda nokta mutasyonları şeklinde olabilirken kromozom mutasyonları kromozomun yapısındaki değişikliğe ya da kromozomun kaybına bağlı olabilir.

Fizyolojik koşullarda hücre proliferasyonu gerçekleşirken, büyüme faktörleri, hormonlar ya da sitokinler spesifik reseptörlerine bağlanır. Bir büyüme faktörü intrinsik tirozin kinaz aktivitesine sahip reseptörüne bağlandığında, reseptörün geçici ve sınırlı aktivasyonu plazma membranının iç yaprağındaki birçok sinyal iletici proteini aktive eder. Böylece uyarı sitozolden nükleusa taşınmış olur. DNA transkripsiyonunu başlatan nükleer düzenleyici faktörlerin uyarılması ve aktivasyonu meydana gelir (2). Bundan sonra da hücre, hücre siklusuna girer, ilerler ve hücre bölünmesi meydana gelir. İşte bu fizyolojik basamaklarda görevli proteinleri ya da bunların fonksiyonunu kontrol eden proteinleri kodlayan genlerde meydana gelen mutasyonlar neoplastik süreçten büyük oranda sorumludur.

Hücrenin kontrollü büyümesinin düzenlenmesinde görev alan büyüme faktörleri, büyüme faktör reseptörleri, transkripsiyon faktörleri ve apoptotik düzenleyiciler protoonkogenlerdir. Protoonkogenler mutasyon, kromozomal yeniden düzenlenme, gen amplifikasyonu gibi moleküler değişiklikler sonucu onkogenlere dönüşürler. Tümör süpresör genler protoonkogenler ile denge içinde olan ve bozulmuş hücre döngüsünün devamını engelleyerek hücre çoğalmasını kontrol altında tutan genlerdir. Proliferasyonu doğrudan baskılayan tümör süpresör genlere “bekçi” (gatekeeper) tipi genler denmektedir. Hücre çoğalmasını doğrudan baskılayan bekçi tipi tümör süpresör genlerden başka, dolaylı etki gösterenler de vardır. Bunlara da “bakıcı” (caretaker) tipi tümör süpresör genleri denir. Bakıcılar genomun bütünlüğünden sorumlu DNA tamir genleridir ve mutasyon oluşumunu engellerler. Bunların kendileri işlev kaybettirici bir mutasyona uğradığında, genom boyunca mutasyonlar ortaya çıkmaya başlar, yani genomik instabilite gelişir. Genomik instabilite bekçi tipi tümör süpresör genleri ve protoonkogenlerin mutasyona uğramasıyla sonuçlanabilir.

DNA dizisinde değişiklik olmadan gen ekspresyonunun değişikliğe uğramasına epigenetik değişiklik denir. Kromozom ya da gen düzeyinde olan mutasyonlar genlerin değişikliğe uğramasında tek etken değildir. Yani onkogenezden DNA nükleotid dizilimindeki genetik değişiklikler ile DNA dizi değişikliğine yol açmadan gen ifadesini değiştiren kromatin konformasyon değişiklikleri, histon değişiklikleri ve DNA metillenmesi gibi epigenetik değişiklikler birlikte sorumludur (3,4,5).

Son yıllarda protein kodlayan yapısal genler üzerinde yoğunlaşan çalışmalar insan genomunda çok miktarda protein kodlamayan genlerin varlığını ortaya çıkarmıştır. Bu genlerin ürünleri regülatör fonksiyonlarda önemli rol oynar. Bu genler üzerinde yapılan son çalışmalar, bunların mikroRNA’lar (miRNA) denen protein kodlamayan ve aslında gen ekspresyonunu inhibe eden küçük RNA moleküllerini kodladıklarını göstermiştir. miRNA ile gen ekspresyonunun susturulmasının tüm yaşayan canlılarda korunmuş olması bu durumun gen regülasyonunda temel mekanizma olduğunun göstergesidir. İnsan genomundaki genlerin yaklaşık üçte birinin miRNA’ların hedefi olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle normal gelişimsel yolaklar ve kanser gibi patolojik olayların anlaşılmasında merkezi öneme sahiplerdir (6,7).

miRNA’lar, sayıları bini geçen, 21-23 nükleotid uzunluğunda tek iplikli RNA molekülleridir. Hücre çekirdeğinde ve stoplazmasında bir takım enzimler tarafından kesilerek oluşan olgun miRNA’lar, hedef mRNA’lara bağlanarak translasyonu doğrudan engellemeyi başarmaktadır (8). miRNA’ların onkogenler ve tümör baskılayıcı genlerin yanı sıra apoptozu ve hücre çoğalmasını tetikleyen genlerin ekspresyonunda değişikliğe neden olarak, kanser oluşumunda rol oynadıkları bildirilmiştir (9). Bu durum miRNA’ların bir kısmının tümör baskılayıcı gen özelliğine sahip iken, diğer bir bölümünün ise onkogen olarak hareket ettiğini göstermektedir. Farklı hücre tiplerinde farklı miRNA’lar bulunmaktadır ve farklı kanser türlerinin kendilerine özgü miRNA ekspresyon profilleri olduğu görülmektedir. Genel olarak tümör dokusunda miRNA ekspresyon profilinin tümörün tipi ve farklılaşması ile ilişki gösterdiği bulunmuştur (10).

Ürotelyal Kanser Onkogenezinde Moleküler Yolaklar

Mesanenin ürotelyal karsinomları (ÜRK) klinik davranışları, prognozları, tedavileri ve buna paralel olarak onkogenetik mekanizmaları birbirinden farklı 2 ayrı gruba ayrılabilir.

İlk grup olan çoğu düşük dereceli, kasa invaze olmayan ÜRK’nın (pTa, pT1) büyük çoğunluğu transuretral rezeksiyon (TUR) sonrası nüks ederken, ufak bir bölümü yüksek dereceli daha invaziv agresif tümörlere progresyon gösterir. Bu tümörlerde tedavinin temelini intravezikal kemoterapi ve immün tedavinin Bacillus Calmette-Guérin’in (BCG) de eklenebildiği TUR oluşturur (11). Tüm ÜRK’nın %20-30’unu oluşturan ikinci grupta ise kasa invaziv yüksek dereceli tümörler bulunur. Bu grup tümörlerin büyük çoğunluğu de novo gelişirken yaklaşık %15’inin yüzeyel ÜRK’lardan progrese olduğu düşünülmektedir. Kasa invaziv yüksek dereceli ÜRK’larda sistektomi ve kemoterapi gibi kombine agresif tedaviler kullanılmasına rağmen tümörlerin yaklaşık yarısında metastaz gelişmektedir (12,13).

Mesanenin biyolojik ve klinik fenotipik özellikleri farklı olan kasa invaziv ÜRK (Kİ-ÜRK) ile kas invazyonu olmayan yüzeyel tümörlerinin (KİO-ÜRK) 2 ayrı patogenetik yolak ile geliştiğine dair artan oranda moleküler ve genetik delil bulunmaktadır (Resim 1). KİO-ÜRK’lar benign ürotelyumdan gelişen ürotelyal hiperplaziden köken almaktadır. Kİ-ÜRK’ların çoğunluğu ürotelyal displaziden köken alır ve düz karsinoma in situ (KİS) ve yüksek dereceli non-invaziv lezyonlar üzerinden progrese olur. Daha az bir kısmı ise yüzeyel lezyonların yüksek dereceli non-invaziv lezyonlar üzerinden Kİ-ÜRK’lara progrese olması ile oluşur (1,11). Bu progresyon için gerekli genetik değişikliklerin birikiminde genetik instabilite anahtar rol oynar (12,13).

Her iki fenotipik grupta da mesane kanserlerinin gelişiminde rol oynadığı düşünülen önemli sayıda genetik değişiklik vardır. Yüzeyel ÜRK patogenezinde FGFR3, HRAS (14) ve PIK3CA gibi protoonkogenlerdeki mutasyonlar ön plandadır (15,16,17). Kasa invaziv ÜRK’ların gelişiminde ise TP53, p16 ve RB gibi tümör süpresör genlerdeki değişiklikler primer sorumludur (12,13,18). Ayrıca KİO-ÜRK’ların bazılarının daha yüksek dereceli ve Kİ-ÜRK’lara progresyonunda da TP53 ve RB genlerindeki değişiklikler sorumludur (19).

Mesanenin ürotelyal kanserlerinde kromozomal düzeyde görülen mutasyonlar sayısal ve yapısal kromozomal anomaliler şeklinde olur. Sayısal kromozom anomalileri, en sık olarak 1., 8., 9., 10., 11., 13. ve 14. kromozomlarda saptanmıştır (20). Ayrıca kromozomlar üzerindeki gen loküslerinde translokasyon, insersiyon, delesyon gibi düzenlenmelerle DNA kopya sayısında değişikliğe yol açan yapısal kromozomal değişiklikler de ÜRK’larda sık olarak görülür (21).

Mesane kanserlerinde en önemli kromozomal değişiklikler kromozom 9’da meydana gelen değişikliklerdir. Bu değişiklikler erken evre mesane kanserinde %60 oranında saptanmıştır (22). Kromozom 9’da gözlenen kayıpların, hiperplastik ve displastik ürotelyal epitelde de tespit edilmiş olması kromozom 9’un kısa ve uzun kolunda görülen delesyonların ürotelyal karsinogenezde erken evre değişiklik olduğunu göstermiştir (23). Kromozom 9 değişiklikleri her iki fenotipik grup ÜRK’da da ortaktır ve bu değişikliklerin, sonraki genetik değişikliklere ortam hazırlayan genetik instabiliteyi sağladığı düşünülmektedir (1). Bu durum kromozom 9 üzerinde bulunduğu düşünülen tümör baskılayıcı genlerdeki değişikliklerin sonucudur. Bu genlerin her iki allelinde ortaya çıkan kayıpların heterozigozite kaybına (loss of heterozygosity=LOH) neden olarak tümör baskılayıcı proteinlerin üretiminde durmaya neden oldukları düşünülmektedir (23,24,25).

Dokuzuncu kromozomun hem uzun hem de kısa kolundaki delesyonlar ÜRK ile ilişkilidir. Tüberoz skleroz 1 (TSK1), patched homologue 1 (PTCH1) ve deleted in bladder cancer gene 1 (DBC1) genleri kromozom 9’un uzun kolunda bulunan tümör süpresör genlerdir (25). TSK1 geni 9q34 de yer alıp hamartin isimli proteini kodlar. ÜRK’larda 9q34 bölgesinde çok sayıda mutasyonlar olduğu ve sıklıkla da bu bölgede delesyon bulunduğu saptanmıştır (26). Kromozom 9q üzerinde bulunan bu mutasyonların %90’ının tüberoz skleroz olgularında bulunmayan ve ÜRK’ya spesifik yeni mutasyonlar olduğu görülmektedir (27). PTCH1 geni 9q22 lokalizasyonunda bulunmaktadır ve mutasyonları Gorlin sendromuna neden olur (28). Özellikle 9q22.3 loküsündeki delesyonların, derinin bazal hücreli karsinomları dışında ÜRK gelişimi için de önemli olduğu gösterilmiştir (25). Dokuzuncu kromozom uzun kolunda bulunan ve ÜRK ile ilişkilendirilen bir diğer tümör süpresör gen ise DBC1 genidir. Bu gen 9q32-33’de lokalize olup, fonksiyonu tam olarak bilinmemekle birlikte, hücre büyümesinin düzenlenmesinde ve apoptoz dışındaki hücre ölümünün programlanmasında görevli olduğu düşünülmektedir (29). Bu gen bölgesinin delesyonunun (30) ve bu bölgedeki epigenetik değişikliklerin ÜRK’larda sık ortaya çıktığı gösterilmiştir (31). Kromozom 9 kısa kolunda bulunan iki tümör süpresör gen de ÜRK gelişiminde sorumludur. Bunlar 9p21 bulunan cyclin-dependent kinase ınhibitor 2A (siklin bağımlı kinaz inhibitörleri) (CDKN2A) ve CDKN2B genleridir. Bu genlerin homozigot delesyon ile inaktive olmaları ile hücre siklusunda negatif düzenleyiciler olarak görev alıp hücre döngüsünü kontrol eden p16 ve p15 proteinlerinin sentezi bozulmaktadır (32).

ÜRK’larda comparative genomic hybridization (karşılaştırmalı genomik hibridizasyon) (CGH) analizlerinde 9. kromozom değişiklikleri dışında pek çok kromozomda kazanımlar ve delesyonlar gösterilmiştir (33,34,35). Kromozom ya da kromozom bölümlerinin kayıpları ya da tam tersi sayıca artış göstermeleri üzerinde taşıdıkları genlerin özelliklerine göre ÜRK’nın değişik aşamaları ile ilişki göstermektedir (Tablo 1) (36). Söz konusu bölümlerde yer alan hangi genlerin ya da genomik düzenleyicilerin mesane kanserine ilişkin olarak ne şekilde etki gösterdikleri ise bundan sonra yapılacak araştırmaların sonucunda ortaya çıkacaktır. Şu an için potansiyel tanısal değerlerinden dolayı 9p21 lokusunun delesyonu ile 3. ve 17. kromozomun uzun kolları ve 7. kromozomun kısa kolunun kazanımı özellikli olanlardır.

ÜRK’nın gelişiminde, kromozomal değişiklikler dışında DNA diziliminde değişikliklere yol açan mutasyonlar da, ilgili genlerin kodladığı proteinleri artırarak ya da azaltarak rol oynarlar.

ÜRK’larda tirozin kinaz reseptörü (TKR)-RAS-RAF, fosfoinozitol 3-kinaz (PI3K)/AKT/mTOR yolaklarından birinde ve/veya TP53 ve RB1 gibi G1-S hücre siklus devamlılığında görevli genlerinden bir tanesinde mutlaka mutasyon olduğu bildirilmiştir (37). TKR-RAS yolağı, hücre yüzeyinden nükleusa mitojenik sinyaller ileterek hücrelerin çoğalmasından sorumludur. Bu sinyal yolağının ÜRK’larda sıklıkla aktive olduğu gösterilmiştir (38). Ürotelyal neoplazilerde kontrolsüz hücre proliferasyonundan büyük ölçüde RAS-mitojen aktive eden protein kinaz (MAPK) ve PI3K-AKT sinyal ileti yolaklarındaki değişiklikler sorumludur. RAS protoonkogenini aktive eden mutasyonlar MAPK ve PI3K yolaklarını aktive eder. TKR olan fibroblast büyüme faktör reseptörü 3 (FGFR3) mutasyonları sıklıkla PIK3CA mutasyonları ile birlikte olurken, RAS mutasyonunu daima dışlar (mutually exclusive) (17).

Yüzeyel ÜRK’ların gelişiminde sorumlu en önemli gen mutasyonları HRAS ve FGFR3 de görülen mutasyonlardır. FGFR3 tirozin kinaz reseptör gen ailesinin 4 üyesinden biridir ve 4p16.3 de lokalizedir. FGFR3 mutasyonları reseptörün artmış ve uzamış aktivasyonuna neden olarak MAPK veya PI3K-AKT yolağını tetiklemektedir (39). KİO-ÜRK’ların %70’den fazlasında saptanan FGFR3 mutasyonlarına Kİ-ÜRK’ların küçük bir kısmında rastlanır (13,40,41,42). Hücresel transforme edici onkogenler ailesinden olan RAS geninde meydana gelen mutasyonlar yüzeyel ÜRK’lardaki bir diğer önemli genetik değişikliktir (43). RAS gen ailesilen KRAS ve NRAS mutasyonları pek çok kanserde görülse de ÜRK’lar için bu aileden yalnızca HRAS önem arz etmektedir (44,45). HRAS geninin 12., 13., 59. ve 61. kodonlarında oluşan mutasyonlar, ürotelyal kanserlerde %30-40 oranında görülmektedir (25,46,47,48). Bu mutasyonlar sonucunda genin ürününün aşırı üretimi meydan gelmekte ve hücre çoğalması hızlanmaktadır.

Kİ-ÜRK’ların moleküler yolağında ise hücre siklus kontrolünden sorumlu olan TP53, p16 ve RB gibi tümör süpresör genlerdeki mutasyonlar primer sorumludur (12,49,50). Bir tümör süpresör gen olan ve 17p13.1 de yer alan TP53 geni hücre siklusunda G1/S geçişinde anahtar rol oynayan DNA tamirini ve apoptozu düzenleyen bir protein kodlar (13). TP53 gen mutasyonları ÜRK’lar da dahil olmak üzere pek çok kanserin onkogenezinde sorumludur (51). Ürotelyal epitelde görülen TP53 mutasyonlarının agresif fenotip ile ilişkili olduğuna dair klinikopatolojik kanıtlar mevcuttur (52). RB geni 13q14 de lokalizedir ve negatif hücre siklus regülatörü olarak fonksiyon gösteren bir nükleer fosfoprotein kodlar. RB gen mutasyonları TP53 mutasyonlarına benzer şekilde hücre döngüsü kontrolünün kaybı ile sonuçlanır. RB lokusunda heterozigozite kaybı RB protein ekspresyonunda azalmaya yol açar ve bu durum Kİ-ÜRK’larla oldukça koreledir (44,53,54). Yaygın yüksek dereceli KİS lezyonlar oluşumunda ve bunların Kİ-ÜRK’da progrese olmasında TP53 ve RB’nin sinerjistik etkisi olduğu gösterilmiştir (55).

Düşük ve yüksek dereceli ÜRK’ların yaklaşık %60’ında UTX, MLL-MLL3, CREBBP-EP300, NCOR1, ARID1A ve CHD6 gibi kromatin yapılanmasında görevli genlerde de değişiklikler saptanmıştır (56). DNA replikasyonu sonrasında kardeş kromatidlerin birleşmesi için gerekli bir proteini kodlayan STAG2 geninde de yüzeyel ÜRK’ların %36’sında Kİ-ÜRK’ların %16’sında mutasyon saptanmıştır (57).

ÜRK’larda sık görülen ve erken dönemde ortaya çıkan değişikliklerden bir diğeri de miRNA ekspresyon profillerindedir (58). ÜRK’larda miRNa ekspresyon değişiklikleri ilk kez 2007 yılında 10 miRNA’nın ekspresyonunda artış (up-regülasyon) şeklinde bildirilmiştir (59). ÜRK’larda miRNA ekspresyon profillerini gösteren birkaç geniş çaplı çalışma mevcuttur. Normal ürotelyum, kanser ve hastalığın farklı evrelerinin karşılaştırıldığı çalışmada 290 miRNA arasından normal dokuya göre kanserde ekspresyonu en fazla artan miRNA tipi mir-145, ekspresyonu en düşük olan ise miR-21 bulunmuştur (60). Yüzeyel ve kasa invaziv ÜRK’da patogenezde sorumlu olduğu düşünülen miRNA’lar ve değişiklikleri farklı iken, miR-153b değişiklikleri ÜRK’nin her iki yolağında ortaktır. KİO-ÜRK’larda pek çok miRNA’nın ekspresyonunda azalmaya (down-regülasyon) rastlanırken, Kİ-ÜRK’larda ekspresyonda artış çoğunluktadır (61). Yüzeyel tümörlerde miR-99a/100 ekspresyon azalışının FGFR3 deki mutasyonlardan önce meydana geldiği ve bu molekülde artışa yol açtıkları gösterilmiştir. Kasa invaziv yüksek dereceli tümörlerde ise muhtemelen TP53 üzerinde etkisi olan miR-21’deki ekspresyon artışı dikkat çekicidir (58,61).

Son yıllarda yapılan çalışmalar, ÜRK’da kromozom ve gen düzeyindeki değişiklikler dışında epigenetik değişikliklerin de onkogenezde etkili olduğunu göstermiştir. Mesane kanserlerinde sıklıkla promoter hipermetilasyonu şeklinde olan DNA metilasyonu en önemli epigenetik değişiklik mekanizmasıdır (62,63). Promoter hipermetilasyonu genellikle tümör süpresör genlerin transkripsiyonel inaktivasyonuna yol açarak onkogenezde rol oynar (64). CDKN2A geninin kodladığı iki protein olan p14 ve p16 G1 fazından S fazına geçişte frenleyici etkiye sahiptir. Bu gendeki heterozigozite kaybı, delesyon ve nokta mutasyonları gibi genetik değişiklikler dışında promoter hipermetilasyonu ile de bu proteinler etkisiz hale gelir (65). Cadherin-1 (E-cadherin), CDH1 geni tarafından kodlanan bir adezyon molekülüdür. Genin hipermetilasyonu ile E-cadherin inaktive olmakta ve hücrelerarası adhezyon sistemi bozulmaktadır (66). Glutatyon S Transferaz Pi (GSTP1) geni potansiyel karsinojenlerin detoksifikasyonu ve konjugasyonunda görev alan GSTπ enzimini kodlar. GSTP1’in hipermetilasyon sonucu inaktive olması, karsinojenlere karşı hassasiyeti arttırır ve yeni DNA hasar ve mutasyonlarının gelişimine neden olur (67). GSTP1 hipermetilasyonu, mesane kanserlerinin %10-60’ında ortaya çıkan bir durumdur (68). Mesane tümörlerinin genetik değişiklikler açısından belirgin farklılıklar izlenen 2 moleküler yolağında epigenetik değişiklikler de farklıdır (69). Yüzeyel tümörlerde sıklıkla hipometilasyonlar dikkat çekerken promoter hipermetilasyonları invaziv tümör yolağı için daha tipiktir (70). RASSF1A ve RARB tümör süpresör genlerinin promoter hipermetailasyonu yüksek evre ve yüksek derece ile ilişkili iken, SFRP1 yüksek evre ile, SFRP5 ise yüksek derece ile ilişkilidir (64). Mesane kanserlerinde promoter hipermetilasyonu ile inaktive olduğu bilinen diğer tümör süpresör genlerden bazıları CDH1, CDH13, APC, ARF, MLH1 ve DAPK’dır (69).

Tanı

Mesane tümörlerinin büyük çoğunluğunu tanı esnasında kasa invaze olmayan yüksek veya düşük dereceli ÜRK’lar oluşturmaktadır. Bu tümörler tedaviye iyi yanıt vermelerine karşın, yineleme oranları oldukça yüksektir. Bu nedenle, bu hastalığın yakın ve doğru takibi tedavi ve ilerlemeyi engellemek açısından çok önemlidir. Bu olgular, sık nüks ettiklerinden dolayı kanser tedavisinde maliyeti en yüksek olan grubu oluşturmaktadır (71,72). Mesane tümörü tanısında sistoskopi altın standarttır. İdrar sitolojisi tanıda yardımcı olmakla birlikle özellikle düşük dereceli tümörlerdeki düşük duyarlılığı nedeniyle sistoskopinin yerini alamamıştır. Bu nedenle, bu hastalarda sistoskopi sayısını ve maliyeti azaltmak için invaziv olmayan tanı yöntemlerine ya da biyobelirteçlere ihtiyaç duyulmaktadır. Mesane kanseri tanısını koyabilmek için, idrarda ölçülebilen, yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip, basit, hızlı sonuç alınabilen, düşük değişkenlik gösteren ideal belirteçleri bulmak için moleküler mekanizmalar kullanılarak çok sayıda ürün ortaya çıkmıştır (73,74).

Bunlardan bir kısmı idrarda çözünebilen tümör ürünlerini tespit etmeye yönelik iken, diğerleri idrara dökülen tümör hücrelerindeki moleküler değişiklikleri saptamaya yöneliktir (Tablo 2).

UroVysion, hematürisi olan ve mesane kanseri olduğundan şüphelenilen hastaların idrarında floresan in situ hibridizasyon (FİSH) yöntemi ile 9p21 lokus kaybı ve 3., 7. ve 17. kromozomlardaki anöploidiyi tespit etmek için geliştirilmiş bir yöntemdir. Bu testin hem mesane tümörlü hastaların takibinde hem de hematürisi olan hastalarda mesane tümörünün tespitinde kullanımı Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (Food and Drug Administration=FDA) tarafından onaylanmıştır. Özgüllüğü düşük olmasına karşılık intrakaviter tedavilerden etkilenmemesi ve idrar yanı sıra yıkama sıvılarında da çalışılabilmesi üstün yönleridir. UroVysion çok hedefli bir FİSH testidir. UroVysion kiti 3., 7., 9. ve 17. kromozomlardaki spesifik bölgelere hibridize olan farklı renkte floresan işaretli 4 farklı DNA probunun karışımından oluşmaktadır. Bu 4 probdan kromozom sayım probu (chromosome enumeration probe=CEP) olup sentromerik bölgeyle hibridize olurken, bir tanesi spesifik lokus tanımlayıcı (locus specific identifier=LSI) probdur ve 9p21’de bulunan p16 genine hibridize olur. CEP 3 kırmızı, CEP 7 yeşil, CEP 17 mavi ve LSI 9p21 ise turuncu spekturumda floresan işaretlidir. İdrardaki normal hücreler 4 prob için de 2’şer kopya içerir (dizomi) (Resim 2). Ancak sağlıklı kişilerden alınan idrar örneklerinde yapılan çalışmalarda hücrelerin yaklaşık %5-10’unun belirli bir prob için sadece 1 kopya (monozomi) içerebileceği ve %1-3’lük bir kısmının da 3 (trizomi) ya da 4 kopya (tetrazomi) içerebileceği görülmüştür. Normal hücrelerde görülen monozomi, iki sinyalin üst üste binmesine bağlı olarak tek sinyal şeklinde görülmesiyle ya da hibridizasyonun hücrelerin tamamında gerçekleşmemiş olmasıyla açıklanabilir. Trizomi ya da tetrazomi gösteren normal hücreler için ise en olası açıklama bu hücrelerin hücre siklusunun S ya da G2 fazında olmalarıdır. Bu bulgular gösteriyor ki az sayıdaki hücrede monozomi, tetrazomi ya da trizomi olması neoplaziyi göstermez (75). Bu nedenle bu yöntem değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken kantitasyonlar mevcuttur. En önemli husus, sadece morfolojik olarak anormal ve malign olduğundan şüphelenilen hücrelerin değerlendirilmesidir. Bu hücreler, kümeler şeklinde bulunan ve yamasal DAPI boyanması gösteren, iri, düzensiz şekilli nükleusludur. Tek hücreler ve üst üste binmiş hücreler değerlendirme dışı bırakılır. Bu testte, morfolojik olarak anormal 25 hücre değerlendirilir. En az 4 hücrede 2 veya daha fazla kromozomda kazanım (polizomi 3., 7. veya 17.) tespit edilmesi veya en az 12 hücrede 9p21’in homozigot kaybı varsa pozitif kabul edilir (Resim 3). Eğer değerlendirilen 25 atipik hücrede bu 2 kriterden birine ulaşılamamışsa yaymadaki tüm atipik hücreler taranır. Hibridizasyon bazlı bir yöntem olan UroVysion konvansiyonel sitolojideki morfolojik değişiklikler ile kromozomal genetik değişiklikleri kombine eden bir testtir. Duyarlılığı %30-86 arasında özgüllüğü ise %63-95 arasında değişmektedir. Fakat henüz hangi hücrelerin anormal kabul edileceği ve ÜRK tanısı konulması için ne kadar hücrenin kromozom anomalisi göstermesi gerektiği konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır. Pahalı bir yöntem olmasına karşılık, günümüzde değerlendirmede otomasyon sistemlerinin geliştirilmesi ile insan gücü zorluğu aşılabilmekte ve standardizasyon sağlanmaktadır.

Mikrosatellit analizleri de bir başka tümör belirteci olarak yer almaktadır. Mikrosatellitler genellikle 2-5 baz çifti uzunluğundaki DNA sekansının ardışık tekrarlarından oluşan dizilerdir. Bu diziler insan genomunda oldukça sık görülürler. Bir kişinin somatik hücrelerinde bir kromozomun 2 kopyası (paternal ve maternal alleller) farklı sayıda ancak aynı mikrosatellit sekansına sahiptir. Örneğin aynı kromozal lokalizasyonda paternal allel 10 CA baz tekrarı içerirken, maternal allel 15 CA tekrarı içerir. Bu nedenle özel bir mikrosatelliti içeren bir kromozomal DNA segmentinin amplifikasyonu sonucunda biri maternal diğeri paternal alleli gösteren 2 PCR ürünü elde edilir. İdrarda mikrosatellit analizi, tümör hücrelerindeki LOH varlığını tespit etmek için kullanılabilir. Mesanenin ÜRK’da tanımlanmış en sık ve önemli moleküler değişikliklerden bir tanesi de LOH’dur. İdrara dökülmüş hücrelerde mikrosatellitleri kullanarak LOH tespit edilmesinin tümör tanısında kullanılabileceği gösterilmiştir (76). Kasa invaziv ve kas invazyonu olmayan ÜRK’larda en sık 9. kromozomda olmak üzere genom boyunca çeşitli lokalizasyonlarda heterozigozite kaybı olduğu gösterilmiştir. 8p, 11p, 13p, 16q ve 17p mesane tümörlerinde sıklıkla LOH izlenen diğer lokalizasyonlardır (77). Tipik olarak LOH yöntemlerinde, kanser şüpheli örnek ile aynı hastaya ait sağlıklı dokuda mikrosatellitlerin amplifikasyonu karşılaştırılır. Sağlıklı doku heterozigot mikrosatellit marker için 2 allel göstermelidir. Yani PCR amplifikasyonu sonrası jel elektroforezinde iki ayrı bant ya da kapiller elektroforezde allellerden bir tanesinin iki ayrı pik izlenmelidir. Tümör örneğinde LOH’un göstergesi ise jel elektroforezinde tek bant izlenmesi ya da elektroferogramda pik yüksekliğinde sağlıklı alele göre rölatif azalma olmasıdır.

Mikrosatellit analizi için yüzlerce farklı mikrosatellit belirteç kullanılmaktadır. Ancak en yüksek duyarlılık ve özgüllük ile ÜRK tanısı koyabilmek için kaç tane belirteç kullanılması ve hangi kromozomal bölgelerdeki LOH’un değerlendirilmesi gerektiği belirsizdir (77). Mesane kanserinde birçok kromozom noktasında LOH saptanmaktadır. Özgüllük ve duyarlılığı için farklı değerler verilmekle birlikte, nüksü sistoskopiden önce öngörmede başarılı bulunmaktadır (78,79). FDA onayı olmayan bir testtir.

uCyt+/Immunocyt testi (Diagnocure Inc.), FDA onaylı üç monoklonal antikora dayalı floresan bir yöntemdir. Müsin benzeri antijenlere yönelik 2 antikor ve karsinoembriyonik antijene yönelik bir antikor içermektedir (80). Oldukça zahmetli bir testtir ve değerlendirebilmek için eğitim gerektirmektedir. Yanlış pozitifliğinin yüksek olduğu bildirilmiştir ancak bu olgularda daha sonra nükslerin çıkması, bu pozitifliklerin yanlış sonuç değil nüksleri erken öngörme olduğu şeklinde değerlendirilmiş ve testin artı yönü olarak kabul edilmiştir. Diğer testlere göre bir başka olumlu yönü de düşük dereceli tümörlerde duyarlılığının yüksek olmasıdır (81,82,83).

Bladder tumor antigen (mesane tümör antijeni) (BTA) Stat (Alidex Inc.), idrarda kompleman faktör H-ilişkili protein analizine dayalıdır. Muayenehane koşullarında uygulanabilmesi en önemli avantajlı yönüdür ve FDA onaylıdır. Duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşüktür (73,78,81). Primer tarama veya tanı amaçlı kullanımı değil ama ancak tümör nükslerinin tespit edilmesinde idrar sitolojisinin duyarlılığını artırmak için ilave bir test olarak kullanılması önerilmektedir.

Nükleer matriks proteini-22 (NMP-22) (Matritech), kantitatif ELISA testi ile değerlendirilen hücre replikasyonu ile ilişkili bir NMP’dir. Normal hücrelerde NMP-22 düzeyi düşükken, mesane kanseri hücrelerinde 25 kat artma göstermektedir. FDA onaylı bir testtir. Duyarlılığı ve özgüllüğü makul düzeylerde olmasına karşın, hematüri ve enflamasyon gibi olgularda yanlış pozitif sonuçlara yol açması ve BTA Stat gibi düşük dereceli tümörlerde yanlış negatif sonuçlarının çokluğu olumsuz yönleridir (73,78).

Hiçbir kanser için ideal bir tümör belirteçi bulunmamaktadır. ÜRK için önerilmiş olan tüm tümör belirteçleri çok küçük serilerde çalışılmış ve sonuçları ön rapor şeklinde bildirilmiştir. Bu tümör belirteçleri için yapılan çalışmalarda verilen özgüllük ve duyarlılık oranları aslında prostat spesifik antijenin oranlarından bile daha yüksektir. Özellikle yukarıda değinilen belirteçler diğerlerine göre biraz daha ön plana çıkmaktadır ancak en iyi yöntemi belirlemek olanaksız gözükmektedir. Sistoskopi ile bazı tümörlerin ve KİS’in atlanabildiği unutulmamalıdır. İdrar sitolojisi tanıya yardımcı olmak, makroskopik izlenemeyen KİS’i yakalamak ve üst üriner sistem taraması amaçlı yapılmaktadır. Özgüllüğü yüksek bir tümör belirteci, nüksleri yakalamada sistoskopinin başarısını artırmaktadır ve gereksiz girişimsel işlemlerin engellenmesi için önemlidir (84). İdrar sitolojisine UroVysion, uCyt+/Immunocyt, mikrosatellit instabilitesi gibi tümör belirteçlerinden biri eklenerek sistoskopi sıklığı azaltılabilir.

Prognoz

Yüzeyel ÜRK’larda pTNM evre, ‘World Health Organization/International Society of Urological Pathology’ (Dünya Sağlık Örgütü/Uluslararası Ürolojik Patoloji Grubu) (WHO/ISUP) derece, tümör boyutu, çok odaklılık, KİS varlığı ve rekürrens oranı klinikopatolojik prognostik parametreler olarak kabul edilmektedir (85).

Rezeke edilen dokunun patolojik incelemesine dayalı bazı yeni parametrelerin subklasifikasyon ve prognostik amaçlı kullanılabilirliği değerlendirilmiştir. T1 tümörlü hastalarda lamina propria içine olan invazyonun yaygınlığı ve derinliği (T1 alt evreleme) değerlendirilebilir. WHO klasifikasyonu içinde kabül edilmemişse de bu değerlendirmenin prognostik değeri bazı retrospektif kohort çalışmalarda gösterilmiştir (86,87,88,89). T1 tümörlerde lenfovasküler invazyon varlığının kötü prognostik faktör olduğu bildirilmiştir (90). Mikropapiller, nested, plazmasitoid ve sarkomatoid varyant gibi ÜRK varyantlarının tanı anında kasa invaze olmasalar da kötü prognostik faktör oldukları gösterilmiştir (91,92,93,94,95,96). Bu varyantlarda T1 tümörlerde de metastaz varlığı bildirilmiştir (91). Bu nedenle KİO-ÜRK’lerin yüksek dereceli invaziv tümörlere progrese olan alt grubunu belirleyecek ya da daha agresif seyredebilecek varyantlar için hastalara aktif gözetim ve daha agresif tedavi planlamasını sağlayacak prognostik moleküler parametrelere ihtiyaç vardır. Aynı zamanda kötü gidişli Kİ-ÜRK olan grupta da prognostik gösterge olacak belirteçlere ihtiyaç var (97).

ÜRK’nın gelişiminde ve progresyonunda sorumlu moleküler yolakların ayrıntılarının saptanması ile mesane kanserlerinde moleküler prognostik, prediktif faktörler ve hedefe yönelik tedavi arayışları artmıştır (98,99). Son yıllarda yapılan bazı gen ekspresyon çalışmaları, ÜRK’larda nüks ve progresyonu belirlemede rol oynayabilecek bir takım gen ekspresyon değişikliklerini işaret etmiştir (12,100,101). Özellikle FGFR3, epidermal büyüme faktörü reseptörü (epidermal growth factor receptor=EGFR) ve diğer ERB ailesi üyelerinin yüzeyel ve invaziv ÜRK’larda potansiyel prognostik değeri gösterilmiştir (102,103).

FGFR3 mutasyonu genellikle düşük dereceli ve kasa invaze olmayan tümörlerle ilişkilidir (104,105,106). Bu tümörlerin %70’inde tespit edilmiştir (106,107,108,109,110,111). Tek başına ya da RAS ve PIK3CA ile birlikte erken nüks belirteçi olarak kullanılabilir (11). FGFR3 mutasyonu varlığının nüks oranı üzerindeki etkisi tartışmalı olmakla birlikte daha iyi prognoza işaret ettiği açıktır (105,109,110,111,112). Son çalışmalar, sadece düşük dereceli KİO-ÜRK’larda FGFR3 mutasyonu varlığında nüks oranının arttığını, invaziv yüksek dereceli tümörlerde ise böyle bir artış olmadığını göstermiştir (112). Miyake ve ark.’nın (113) yaptığı çalışmada primer tümörde FGFR3 mutasyon varlığı rekürrens için önemli bir prognostik gösterge değil iken primer tümöründe FGFR3 mutasyonu olan hastaların preoperatif idrar örneklerinde FGFR3 mutasyon oranı rekürrens için önemli bir gösterge olarak bulunmuştur. Tümöründe FGFR3 mutasyonu olan rekürren olguların %78’inde (7/9) postoperatif idrar örneklerinde FGFR3 mutasyonu saptanırken, nüks göstermeyen 15 olgunun idrarında FGFR3 mutasyonu izlenmemiştir. İdrar sitolojisi FGFR3 mutasyonu olan olguların tamamında negatif iken, FGFR3 mutasyonu olmayan olgularda %56’lara varan oranlarda pozitiflik saptanmıştır. Bu nedenle mesanenin yüzeyel ÜRK’larının postoperatif yönetiminde idrarda FGFR mutasyon analizi ve sitolojik inceleme birbirini tamamlayan tanısal yöntemler olabilir (113). Zuiverloon ve ark.’nın (114) yaptığı çalışmada ise idrarında FGFR3 mutasyonu tespit edilen yüzeyel ÜRK’lı hastaların 4 kat daha fazla nüks riski taşıdığı ortaya konmuştur.

Van Rhijn ve ark. (109), kas invazyonu olmayan ürotelyal mesane karsinomlarında patolojik dereceye alternatif olarak FGFR3 mutasyon durumu ve Ki67/MIB-1 indeksinin kombinasyonuna dayalı bir moleküler derece önerdiler (Tablo 3). 2010 yılında aynı grup (103), uzun sureli takibi olan serilerde Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu (European Organisation for Research and Treatment of Cancer=EORTC) risk skorunu (Tablo 4) valide etmiş ve bunun moleküler derece ile ilişkisini ve moleküler ve patolojik derecenin tekrarlanabilirliğini değerlendirmiştir (115). Moleküler derece, patolojik dereceden daha reprodüktif bulunmuştur (%89-41-74). FGFR3 mutasyonları olumlu hastalık parametreleri ile sıkı korelasyon gösterirken, sıklıkla yüksek dereceli ve yüksek EORTC risk skoruna sahip ve pT1 hastalarda MIB-1 indeksi yüksek bulunmuştur. EORTC risk skorları nüks ve progresyon için çok değişkenli analizlerde anlamlı idi. Hastalığa spesifik sağkalım ve progresyon için yapılan çok değişkenli analizlerde moleküler derecenin bağımsız bir faktör olduğu gösterilmiştir. Progresyon için çok değişkenli modele moleküler derecenin eklenmesi ile öngörü doğruluğu %74,9’dan %81,7’ye yükselmiştir (103).

Ki67 ya da MIB-1 tümör proliferasyon indeksi pek çok diğer tümör gibi mesane kanserleri için de prognostiktir. Yüzeyel mesane tümörlerinde Van Rhijn ve ark.’nın (109) ortaya koyduğu moleküler derecelemenin bir unsuru olmakla birlikte bağımsız bir prognostik rolü olduğu da gösterilmiştir. KİO-ÜRK’larda TUR materyallerinde Ki67 proliferasyon indeksi progresyonsuz sağkalım için prediktiftir (116). İleri evre ÜRK’da da Ki67 proliferasyon indeksinin prognostik rolünü gösteren çok sayıda çalışma vardır. ÜRK nedeniyle radikal sistektomi yapılmış hastaların incelendiği çok merkezli bir çalışmada yüksek Ki67 proliferasyon indeksinin agresif ÜRK özellikleri ile, hastalık nüksü ve kansere özgü sağkalım ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle radikal sistektomi materyallerinde patolojik evre, derece, lenfovasküler invazyon gibi standart prediktif faktörlere Ki67 proliferasyon indeksinin eklenmesi, progresyon açısından daha yüksek riskli hastaların belirlenmesi oranını artırabilir ve bu hastalar adjuvan multimodel tedavilerden fayda görebilirler (117).

EGFR ailesinin diğer bir üyesi olan HER2’nin amplifikasyon/aşırı ekspresyonunun kasa invaziv mesane tümörlerinde kötü prognostik faktör olduğunu gösteren çeşitli çalışmalar mevcuttur (118,119,120). HER2 pozitif hastalarda kansere bağlı ölüm ve nüks riskinin 2 kat arttığı gösterilmiştir (121).

TP53 tümör süpresör gen mutasyonu mesanenin ÜRK’sında kötü klinik seyir ile ilşkilidir (104). Hem yüzeyel hem de kasa invaziv mesane tümörlerinde bu ilişki mevcuttur (122,123). Ayrıca TP53 mutasyonu varlığında DNA hasarı yapan kematerapötik ajanlara duyarlılığın arttığı gösterilmiştir (124,125). Hücre siklusunun kontrolünde görevli tümör süpresör genlerden TP53, RB ve p21 ve p27 ayrı ayrı tümör progresyonu ile ilişkili bulunmuş olup, hastalık progresyonu ve rekürrensinde sinerjistik etkileri mevcuttur. Ayrıca bu 4 gen arasında mutant olanların sayısının artışı ile hastalık progresyonu ve hastalığa bağlı ölüm riski arasında bağımsız bir ilişki vardır (126).

miRNA’lardaki değişikliklerin de hastalığın progresyonunu öngörme konusunda faydalı olabileceğine dair çalışmalar mevcuttur. Mesane kanserli hastaların idrarlarında saptanan miR-145 ve miR-200a’nın hem tanısal hem de prognostik değeri olduğu gösterilmiştir. miR-145 tümör derecesi ile belirgin korelasyon gösterirken, mir-200a’nın rekürrens için bağımsız bir belirleyici olabileceği bildirilmiştir (127). miR-129, miR-133b ve miR-518c’nin hastalık progresyonunu öngörmede kullanılabileceği gösterilmiştir (60).

Pignot ve ark.’nın (128) 166 mesane tümöründe yaptıkları çalışmada 804 farklı miRNA’nın RT-PCR ile analizi sonucunda kasa invaziv mesane tümörlerinde miR-9, miR-182 ve miR-200b’nin tümör agresifliği ve prognozu ile ilişkili olabileceği bulunmuştur. Neely ve ark. (129) 343 farklı miRNA’nın yüzeyel ve invaziv mesane tümörleri arasında ekspresyon profillerindeki farklılığı değerlendirmişler ve miR-21/miR-205 oranının invaziv lezyonlarda en az 10 kat daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. miR-21/miR-205 oranı yüzeyel ve invaziv ÜRK’nın ayırımı için oldukça yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olup aynı zamanda bu oranın yüzeyel tümörlerin progresyon riski yüksek olanları belirleme potansiyeli olabileceği vurgulanmıştır.

Mesane kanserlerinde epigenetik analizlerin prognostik ve tanısal bir araç olarak kullanımına yönelik giderek artan ilgi mevcuttur. Mesane kanserlerinde genomdaki çok sayıda onkojenik mutasyona gen promoter bölgelerinde anormal metilasyonlar eşlik eder. Mesane kanserlerinde sık görülen genetik değişikliklerin epigenetik değişikliklerle birlikte tespiti tanı için duyarlılığı ve özgüllüğü artırmaktadır. Pek çok diğer kanser türünde olduğu gibi mesane kanserlerinde de epigenetik değişiklikler kötü klinik gidiş ile ilişkilidir (130,131,132,133). Örneğin yüzeyel mesane tümörlerinde epigenetik değişiklikler karsinogenezin erken aşamalarında meydana gelmekte ve kasa invaziv hastalığa progresyonla ilişkilidir (134). SOX9 genindeki hipermetilasyonun mesane kanserli hastalarda tümör progresyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (135). APC, CDH1, CDH13 ve RASSF1A genlerinden her birinde meydana gelen epigenetik değişiklikler kötü prognoz göstergesi olup, kısa sağkalım ile ilişkilidir (136,137). Çok değişkenli analizlerde RASSF1a ve DAPK genlerinin promoter metilasyonu, tümör derece ve evresinden bağımsız olarak hastalık progresyonu ile ilişkili bulunmuştur (138). Mesane kanserlerinde promoter hipermetilasyonunun invaziv kanser gelişimi, tümör progresyonu ve hastalığa bağlı sağkalım ile ilişkili olduğu bir diğer gen de RUNX3’tür (138).

Tedavi

Son yıllarda kanser tedavisinde kişiselleştirilmiş tedavi yöntemleri üzerinde çalışılmaktadır. Özellikle hedefe yönelik bu tarz tedavilerin, klinik yararlılığını gösteren hassas belirteçler kullanılarak bu tedavilerin geliştirilmesi beklenmektedir. Biyomarkırların tedavi yanıtı konusunda kullanımı ve bu tedavilerin geliştirilmesi için ise ürotelyal kanserler çok uygundur (139).

ÜRK’nın gelişiminde rol oynayan genetik değişikliklerin pek çoğu hedefe yönelik tedaviler için potansiyel hedeflerdir (139). Son yıllarda bu tümörlerde bir dizi hedefe yönelik tedavi protokolleri geliştirilmiştir. Bu moleküllerin henüz klinik kullanımları onaylanmamış olmakla birlikte erken dönem sonuçlar umut verici bulgular ortaya koymuştur. Örneğin bir mTOR yolağı inhibitörü olan ‘everolimus’un TSK1 mutasyonu olan metastatik ÜRK hastalarında etkinliği gösterilmiştir (140). Moleküler analizler yüksek dereceli ÜRK’da görülen genetik ve epigenetik değişikliklerin yaklaşık %60’lara ulaşan kısmının şu anda kullanılan ya da klinik test aşamasında olan ilaçlarla tedavi edilebileceğini göstermiştir (37,141,142). RKT-RAS-RAF, PI3K/AKT/mTOR yolakları ve G1-S hücre siklus düzenleyicileri hedefe yönelik tedaviler için en önemli hedefleri içermektedir (37).

ÜRK’da, tirozin kinaz reseptör aktivitesine sahip EGFR’yi hedef alan tedavi stratejileri kapsamlı klinik çalışmalar ile değerlendirilmiştir. Bu aile üyelerinden EGFR (ErbB-1) ve HER2 (ErbB-2), üzerinde en çok çalışılmış olanlardır (139). HER2 ekspresyonu ÜRK’da %8,5 ile %81 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (143,144,145) ve HER2 ekspresyon artışı kötü klinik seyir ile ilişkili bulunmuştur (146,147). HER2’yi hedef alan çok merkezli bir fazII çalışmasının sonuçları 2007 yılında bildirilmiştir. Bu çalışmada HER2 pozitif 44 metastatik mesane kanserli hastaya karboplatin, paklitaksel ve gemsitabinden oluşan üçlü kemoterapiye monoklonal HER2 antikoru (trastuzumab) eklenmiştir. Tedavi sonucunda 5’i komplet ve 26’sı parsiyel olmak üzere 31 hastada yanıt alınmıştır. Ortalama toplam sağkalım ise 14,1 aydır. İmmünohistokimya (İHK) sonucu 3+ olan ve FİSH yöntemi ile gen amplifikasyonu gösterilen hastalarda, İHK sonucu 2+ olan ve FİSH-negatif tümörlü hastalara oranlara daha yüksek yanıt oranı elde edilmiştir (148). Kasa invaze mesane tümörü olup, sistektomi yapılmayan ve TUR sonrası standart radyoterapi alan hastalarda eşzamanlı pakliteksal ve pakliteksal + trastuzumab tedavisinin etkinliği ve güvenilirliği randomize olmayan bir fazI/II çalışma ile değerlendirilmektedir (149).

İn vitro ve preklinik çalışmaların sonuçları, HER2 gibi EGFR’nin de mesane kanser hücrelerinin proliferasyonundaki rolünü ve tedavi edici potansiyelini ortaya koymuştur (150,151,152). EGFR inhibitörleri ile tedavinin kemoterapi etkinliğini artırdığı gösterilmiştir (153). EGFR ailesini hedef alan 3 farklı tedavi stratejisi geliştirilmiştir. Hedefe yönelik moleküler ajanın tek başına kullanımı, kemoterapi ile birlikte kullanımı ve EGFR ve HER2’nin her ikisinin hedef alındığı tedaviler. ÜRK’da TKR’lerine karşı geliştirilmiş ajanların tek başına kullanımı tedavide önemli bir etki oluşturmamıştır. EGFR tirozin kinaz inhibitörü olan gefitinib metastatik ÜRK’da ikinci basamak tedavi için fazII çalışmada etkisiz bulunmuştur (154). Bir başka tirozin kinaz inhibitörü olan erlotinib klinik evresi T2 olan ve sistektomi planlanan hastalara neoadjuvan tedavi olarak verilmiş ve sistektomi materyallerinde hastaların %25’inde patolojik evrenin T0’a gerilediği gözlenmiştir. Ancak bu hastalarda 2 yıllık hastalıksız sağkalıma bir katkısı olmamıştır (155). İleri evre ÜRK tedavisinde sisplatin ve gemsitabin gibi kemoterapötik ajanlara tirozin kinaz reseptör inhibitörü eklenmesinin de, tek başına kemoterapiye kıyasla bir katkı sağlamadığı gösterilmiştir (156). EGFR’nin hücre dışı parçasına (ekstrasellüler domain) karşı geliştirilen monoklonal antikor olan setuksimab da kemoterapi ile kombine edilip etkinliği test edilmiştir. İleri evre ÜRK’nın tedavisinde bu birliktelik yan etkileri artırırken, sağ kalıma bir katkı sağlamamıştır (157). Preklinik çalışmalar, HER2 ve EGFR pozitif mesane kanserlerinde, EGFR ve HER2’nin birlikte inhibisyonunun tedavide yararlı olabileceğini düşündürmektedir. EGFR ve HER2’yi birlikte bloke eden bir ajan olan lapatinib kullanılarak tedaviye dirençli ÜRK’da yapılan fazII çalışmaların sonuçları ümit vericidir (158).

Düşük dereceli non-invaziv tümörlerde daha sık olmak üzere, mesane tümörlerinde FGFR3 mutasyonları yaygın olarak mevcut olduğundan, bu tümörlerin tedavisinde FGFR3 inhibitörlerinin geliştirilmesi konusunda yoğun çaba harcanmaktadır. İn vitro ve in vivo olarak mutant FGFR3’ün inhibisyonu FGFR’ye bağlı ÜRK gelişimini bloke etmektedir (159). Bu preklinik bulgulara dayanarak FGFR3 mutasyonu olan ve olmayan metastatik ÜRK’da FGFR3 ve VEGFR inhibitörü bir molekül olan dovitinibin etkinliği araştırılmaktadır (160).

ÜRK’larda FGFR3’ün inhibisyonunda küçük moleküller dışında monoklonal antikorlar da kullanılmıştır (161). R3Mab FGFR3’e karşı hazırlanan bir monoklonal antikor olup mesane kanseri hücre kültüründe hücre döngüsü ilerlemesinde duraklamaya neden olduğu gösterilmiştir (162).

ÜRK’da görülen PIK3CA mutasyonları ve PTEN inaktivasyonu sonucu AKT-mTOR sinyal yolağı aktive olur ve sonuçta tümör hücrelerinin çoğalması teşvik edilmiş olur (163). BKM120 ve GSK2126458 mesane kanserlerinde geliştirilen ilk selektif PI3K inhibitörleridir. Her ikisi ile ilgili de metastatik ÜRK’nın tedavisinde kullanımına yönelik çalışmalar devam etmektedir. Ön çalışmaların sonuçları PI3K inhibitörlerinin, sadece PIK3A mutasyonu olan tümörlerde değil bu yolaktaki diğer mutasyonların varlığında da etkili olabileceğini düşündürmektedir (164).

Ki67 proliferasyon indeksi yüksek ÜRK’lar neoadjuvan tedaviden fayda görebilirler. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve fibroblast büyüme faktörü beta (bFGF) aşırı ekspresyonu ise sisplatine bağlı apoptoza dirençle ilişkilidir (165).

İleri evre ÜRK’nın tedavisinde anjiogenezi inhibe eden küçük moleküller ve monoklonal antikorların etkinliği de araştırılmaktadır. Metastatik mesane kanserlerinde VEGF’e karşı geliştirilmiş bir monoklonal antikor olan bavacizumabın sisplatin ve gemsitabinle kombinasyonu ilk basamak tedavi olarak fazII çalışma ile değerlendirilmektedir. Hastaların önemli bir kısmında tedaviye yanıt alınsa da belirgin derecede tedavi ilişkili toksisite ortaya çıkmıştır (166).

Sonuç olarak ileri evre ÜRK’larda hedefe yönelik tedavilerin klinik sonuçlarına yönelik pek çok çalışma olumsuz sonuçlanmış olmakla birlikte özellikle mTOR sinyal ileti yolağındaki değişiklikleri hedef alan tedavi yaklaşımları ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.