ÖZET

Amaç:

Seçilmiş Renal Hücreli Karsinom (RHK) olgularında nefron koruyucu cerrahi radikal nefrektomiye benzer uzun dönem onkolojik sonuçlara sahiptir. Histolojik alttip böbrek tümörlü olgularda prognozu etkileyen başlıca faktörlerden biridir. Bu çalışmada patolojisi şeffaf hücreli olmayan RHK olgularında nefron koruyucu cerrahi sonrası kansere özgü sağkalım ve bu sağkalımı öngören faktörleri belirlemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem:

Ocak 1998-Şubat 2014 tarihleri arasında böbrek tümörü ön tanısıyla nefron koruyucu cerrahi yapılan ve patoloji sonuçları şeffaf hücre dışı renal hücreli karsinom olan 2010 TNM sınıflamasına göre pT1-3N0M0 evreli toplamda 50 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalar patolojik T evresi, Fuhrmann derecesi, tümör boyutu, lokal nüks, cerrahi sınır pozitifliği, mikrovasküler invazyon ve metastatik progresyon açısından değerlendirildi.

Bulgular:

Tüm hastalarda 5 yıllık genel sağkalım ve kansere özgü sağkalım oranları sırasıyla %90 ve %92 olarak belirlendi. Papiller tip renal hücreli karsinom ve papiller olmayan RHK olarak iki gruba ayrıldığında 5 yıllık kansere özgü sağkalım oranları sırasıyla %92 ve %78 olarak belirlendi (p=0,158). Fuhrmann derecesine göre hastalar grade 1-2 ve 3-4 olmak üzere iki gruba ayrıldığında 5 yıllık kansere özgü sağkalım oranları grade 1-2 grubunda %100, grade 3-4 grubunda ise %54 olarak belirlendi (p=0,002). Kansere özgü sağkalımı belirleme açısından tek değişkenli analizlerde istatistiksel olarak Fuhrmann derece, mikrovasküler invazyon, cerrahi sınır pozitifliği ve lokal rekürrens anlamlı idi. Çok değişkenli analizlerde ise sağkalımı belirleme açısından sadece Fuhrmann derece istatiksel olarak anlamlı idi (p=0,014, HR: 5,58, %95 CI: 1,425-21,845).

Sonuç:

Şeffaf hücreli olmayan RHK olgularda histolojik alttip ne olursa olsun nefron koruyucu cerrahi ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Nefron koruyucu cerrahinin sonuçlarını değerlendirebilmek için prospektif ve daha geniş hasta popülasyonu içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.

Giriş

Renal Hücreli Karsinom (RHK) tüm kanserlerin %2-3’ünü oluşturur ve tüm dünyadaki insidansı 5,8/100000 iken mortalite oranı 1,4/100000’dir (1,2). RHK’da tümörün prognozunu belirlemede tümör evresi ve derecesinin yanında histolojik tipin de önemli olduğu bilinmektedir (3,4). Son yıllarda seçilmiş olgularda (7 cm’den küçük, periferik tümörlerde, soliter böbrekli ve bilateral böbrek tümör olgularında) benzer uzun dönem onkolojik sonuçlar elde edilmesi, böbrek fonksiyonlarını koruma bakımından radikal nefrektomi yerini Nefron Koruyucu Cerrahi’ye (NKC) bırakmıştır.  

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2004 sınıflamasına göre böbrek tümörleri geniş bir histolojik yelpaze oluşturmaktadır. Erişkin dönemdeki malign böbrek kitlelerinin büyük kısmını şeffaf hücreli (%80-90), papiller (%10-15) ve kromofob (%5) tip RHK oluşturmaktadır. Tüm RHK tipleri değerlendirildiğinde tümör evresi ve Fuhrmann derecesi arttıkça prognoz kötüleşir. RHK’lar histolojik tipe göre değerlendirildiğinde şeffaf hücreli histolojik tipin papiller ve kromofob tipe göre daha kötü prognozlu olduğu, 5 ve 10 yıllık hastalığa bağlı sağkalım oranlarının şeffaf hücreli tipte daha düşük olduğu bilinmektedir (3).

Bu çalışmada NKC yapılan patolojisi şeffaf hücreli olmayan RHK olguların Kansere Özgü Sağkalım (KÖS) oranını ve bu oranı öngören faktörleri belirlemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Ocak 1998-Şubat 2014 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi İbn-i Sina Hastanesi, Üroloji kliniğinde RHK ön tanısıyla NKC yapılan ve patoloji sonuçları RHK olan 2010 TNM sınıflamasına göre pT1-3N0M0 evreli hastaların verileri retrospektif olarak incelendi. Patoloji sonucu şeffaf hücreli RHK gelen olgular çalışma dışında bırakıldı. Toplamda 50 hasta çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar yaş, cinsiyet gibi demografik özelliklerinin yanısıra patolojik T evresi, Fuhrmann derecesi, tümör boyutu, lokal nüks, cerrahi sınır pozitifliği, Mikrovasküler İnvazyon (MVİ) ve metastatik progresyon açısından da değerlendirildi.

Tüm olgular Avrupa Üroloji Birliği RHK kılavuzlarında önerildiği gibi onkolojik takibe alındı. KÖS oranlarını belirlemek için olgular gruplara ayrıldı. Tüm değerlendirmeler için Chi-square testi, sağkalım oranlarını belirlemek için Kaplan-Meier analizi kullanıldı. İstatistiksel olarak p<0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Elli hastanın 35’i erkek (%70) 15’i (%30) kadındı. Hastaların ortalama takip süresi 36 ay (min 2-maks 204 ay), ortalama yaş ise 59 (min 15-maks 81) idi. Hastaların %68’inin tanı anında asemptomatik olup ortalama tümör boyutu 3,6 cm (1-7 cm) idi. Hastaların patolojik T evre, Fuhrmann grade, MVİ, lokal nüks, cerrahi sınır pozitifliği ve histolojik alt tip gibi özellikleri Tablo 1’de gösterildi.

Tüm hastalarda 5 yıllık Genel Sağkalım (GS) ve KÖS oranları sırasıyla %90 ve %92 olarak belirlendi. Histolojik alt tipe göre hastalar papiller tip RHK ve papiller olmayan (Multiloküler kistik, Kromofob, Sarkomatoid karsinom ve Sınıflandırılamayan) RHK’lar olarak iki gruba ayrıldığında 5 yıllık KÖS oranları papiller RHK grubunda %92, papiller olmayan RHK grubunda ise %78 olarak belirlendi (p=0,158), (Şekil 1). Fuhrmann derecesine göre hastalar grade 1-2 ve 3-4 olmak üzere iki gruba ayrıldığında 5 yıllık KÖS oranları grade 1-2 grubunda %100, grade 3-4 grubunda ise %54 olarak belirlendi (p=0,002, %95 CI 1,105-3,114). MVİ’si olan 11 hasta ile MVİ’si olmayan 39 hasta karşılaştırıldığında 5 yıllık KÖS oranları MVİ olan grupta %61, MVİ olmayan grupta ise %94 olarak belirlendi (p=0,004, %95 CI 3,531-8,141). Takiplerde hastaların birinde (%2) cerrahi sınır pozitifliği, ikisinde (%4) lokal rekürrens izlendi. Cerrahi sınır pozitifliği görülen hastaya ek tedavi uygulanmadı ve bu hastanın sonraki takiplerinde lokal rekürrens veya metastatik progresyon izlenmedi. Lokal rekürrens gelişen iki hastanın sonraki takiplerinde birinde üçüncü ay diğer hastanın ise yedinci ayda metastatik progresyon olduğu görüldü. KÖS’ü belirleme açısından tek değişkenli analizlerde istatistiksel olarak Fuhrmann derece, MVİ, cerrahi sınır poztifliği ve lokal rekürrens anlamlı idi. Çok değişkenli analizlerde ise sağkalımı belirleme açısından sadece Fuhrmann derecenin istatiksel olarak anlamlı (p=0,014, HR: 5,58, %95 CI: 1,425-21,845) olduğu görüldü (Tablo 2).

Tartışma

Başlangıçta NKC sadece soliter böbrekte tümör, bilateral böbrek tümörü ve böbrek fonksiyonları bozulmuş hastalarda uygulanmaktaydı. Günümüzde RN’ye benzer onkolojik sonuçlar elde edilmesiyle diğer böbreği normal olan olgularda küçük ve periferde yerleşmiş tümörlerde NKC elektif olarak yapılmaktadır (5,6,7,8).

Renal neoplaziler geniş bir spektrum içerisinde bulunmaktadır. RHK’larda anatomik, histolojik, klinik ve moleküler prognostik faktörler belirlenmiştir. Histolojik faktörlere Fuhrmann derecesi, histolojik alttip, sarkomatoid değişiklik, MVİ, tümör nekrozu ve toplayıcı sistem invazyonu gibi faktörler dahildir. WHO sınıflamasına göre şeffaf hücreli (%80-90), Papiller (%10-15) ve Kromofob (%4-5) tip olmak üzere üç ana RHK alttipi mevcuttur (9). Tek değişkenli analizlere göre Papiller ve Kromofob RHK’nın şeffaf hücreli RHK’ya göre daha iyi prognoza sahip olduğu bilinmektedir (10,11).

Çalışmaya açık NKC yapılmış ve patolojisi şeffaf hücreli olmayan RHK 50 hasta dahil edildi. Çalışmamızda 5 yıllık KÖS oranı %92, GS oranı ise %90 idi. Bu oran daha önceki çalışmalarda sunulan oranlar ile benzerdi (5,6,7,8,9). Papiller tip RHK ve diğer tümörler karşılaştırıldığında ise 5 yıllık KÖS oranları sırasıyla %92 ve %78 bulundu. Önceki çalışmalarda bilindiği üzere RHK’nın 3 ana tipi karşılaştırıldığında şeffaf hücreli tipin Papillere, Papiller tip RHK’nın ise Kromofob tip RHK’ya göre daha kötü prognozlu ve 5-10 yıllık KÖS oranlarının daha az olduğu bildirilmiştir (3,6,7). Chevilleve ark. yaptığı 2385 RHK hastasının dahil edildiği çalışmada şeffaf hücreli, Papiller ve Kromofob RHK olguları 5 yıllık KÖS açısından karşılaştırılmış ve KÖS oranları şeffaf hücreli RHK olgularında %68,9, Papiller RHK olgularında %87,4 ve Kromofob RHK olgularında ise %86,7 olarak bulunmuştur. Şeffaf hücreli RHK olgularının KÖS oranları diğer histolojik alttip tümörlerdeki KÖS oranlarına göre istatistiksel olarak anlamlı fark (p<0,001) olduğu raporlanmıştır (10). Öte yandan, aynı çalışmada Papiller tip RHK ile Kromofob tip RHK arasında sağkalım açısından anlamlı bir farkın olmadığı da belirtilmiştir (p=0,918). Leibovich ve ark. yaptığı ve 2466 hastanın verilerinin incelendiği çalışmada, metastazsız sağkalım ve KÖS oranlarının diğer iki histolojik alt tip ile karşılaştırıldığında şeffaf hücreli RHK grubunda daha düşük olduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışmada, Kromofob ve Papiller RHK grupları kendi arasında karşılaştırıldığında ise anlamlı farkın olmadığını ve şeffaf hücreli alttipin kansere özgü ölüm (HR: 1,77, 95 % CI: 1,38-2,26) ve metastaz oranını (HR: 2,76, 95 % CI: 2,05-3,73) değerlendirmek için prediktif faktör olarak kullanılabileceği belirtilmişlerdir (3). Bizim çalışmamızda ise Papiller tip RHK’nın şeffaf hücreli dışındaki diğer RHK tipleri grubuna göre daha yüksek sağkalım oranlarına sahip olmasına rağmen (sırasıyla %92, %78) bu verilerin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p=0,158). Bir başka açıdan değerlendirecek olursak Papiller tip RHK’nın karşılaştırıldığı grupta Papiller tipe göre daha iyi prognozlu olduğu bilinen Kromofob ve Multiloküler kistik RHK olgularının yanısıra Sarkomatoid RHK (6 olgu) ve Sınıflandırılamamış RHK (1 olgu) olgularının da bu gruba dahil edilmesinden dolayı KÖS oranının Sapiller tip RHK grubuna göre daha düşük çıkmasına sebep olmuş olabilir.

Literatürde papiller tip 1 ve tip 2 RHK’lı olguları (12,13) ve Papiller RHK ile şeffaf hücreli RHK olgularını karşılaştıran birçok çalışma olmasına rağmen Papiller RHK ile diğer histolojik alttip RHK olgularını karşılaştıran çalışma sayısı oldukça azdır. Bununla birlikte Şeffaf hücreli olmayan RHK olgularında açık NKC yapılan hastaların uzun dönem sağkalım sonuçları hakkındaki bilgiler net değildir.

Çalışmamızda sağkalımı belirleme açısından tek değişkenli analizlerde istatistiksel anlamlı olduğu görülen Fuhrmann derecesi ve MVİ’nin çok değişkenli analizlerde ise anlamsız olduğu görülmüştür.

Çalışmamızda birçok kısıtlayıcı etken bulunmaktadır. Çalışmanın retrospektif olması ve hasta sayısının göreceli olarak az olması bunların başında sayılabilir.

Sonuç olarak, Şeffaf hücreli RHK olmayan hastalarda histolojik alttip ne olursa olsun NKC ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Bu histolojik alttiplerin her birinde NKC sonuçlarını değerlendirebilmek için prospektif ve daha geniş hasta popülasyonu içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.