ÖZET

Günümüzde prostat kanserinin tanısında altın standart genişletilmiş transrektal ultrason eşliğinde prostat biyopsisidir. Buna rağmen ilk biyopsi ile tanı konamayan hastalarla sıklıkla rastlamaktayız ve bu hastalara tekrar biyopsi kararı vermemiz gerekebilir. Eğer hastada Prostat Spesifik Antijen (PSA) yüksekliği ve şüpheli prostat muayene bulgusu devam ediyorsa, ilk biyopsi patoloji raporunda atipik küçük asiner hücreli proliferasyon veya multiple odaklarda yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi varsa tekrar prostat biyopsi kararı alınabilir. İlk biyopsisi negatif olan hastalarda transrektal ultrason eşliğinde prostat biyopsisinde prostatın anterior ve apeks bölgesinden eksik örnekleme yapılmış olabileceği için tekrar biyopside anterior prostat ve apeksten de örneklemelerin yapıldığı transrektal veya transperineal saturasyon biyopsileri ya da multiparametrik manyetik resonans görüntüleme eşliğinde prostat biyopsileri önerilmektedir.

Giriş

Prostat kanseri erkeklerde deri kanserlerinden sonra görülen en yaygın kanserdir (1) ve tanıların büyük çoğunluğu Prostat Spesifik Antijen (PSA) yüksekliği ve parmakla rektal muayenesi anormal olan erkeklere yapılan Transrektal Ultrason eşliğinde Prostat Biyopsisi (TRUS-PB) ile konmaktadır. İlk TRUS-PB %40-50 gibi kanser yakalama oranı ile önemli bir tanı aracı olsa da iyi bilinen konulardan bir tanesi de geleneksel TRUS-PB veya genişletilmiş 12 korlu TRUS-PB’de %30 oranında kanser tanısı konamamaktadır (2,3). Bu durumun en sık sebepleri anterior prostat ve apeksin eksik örneklenmesidir. Bunun bir sonucu olarak 8-14 kordan oluşan genişletilmiş prosedürler standart biyopsiler haline gelmiştir. Ancak kanser tanı oranı tekrarlanan biyopsilerde %18 ile %32 arasında değişmektedir (4) ve ikinci biyopsiden sonra %4-8 değerlerine düşmektedir (5). Bu sebepten ötürü negatif biyopsiye rağmen hastaların büyük çoğunluğunda prostat kanseri mevcuttur ve PSA düzeyinin yükselmeye devam ettiği durumlarda daha ileri tetkikler ve prostatın ayrıntılı olarak incelenmesi gerekebilir.

Negatif Prostat Biyopsisinin Değerlendirilmesi

Tekrar biyopsi kararını ve yöntemini seçmeden önce hastanın negatif biyopsisinin ne anlama geldiği ortaya konulmalıdır. Biyopside alınan korların sayısı, yeri, tekrarlayan biyopsi sayısı, patoloji raporunun ayrıntısı, örneğin Yüksek Dereceli Prostatik Intraepitelyal Neoplazi (HGPIN) ve Atipik Küçük Asiner Proliferasyon’un (ASAP) bulunup bulunmaması önemlidir. Patoloji raporundaki HGPIN varlığının saptanamayan kanser ile ilişkisi, HGPIN’in saptandığı odak sayısına bağlıdır. Tek odakta HGPIN anlamsızken birden fazla odakta HGPIN saptanması altta yatan kanserle ilişkilidir (6). ASAP varlığı ise tanısı konamamış kanserin daha önemli habercisidir ve yapılan çalışmalar ASAP’lı hastalarda erken dönemde yapılan prostat biyopsisi ile kanser saptanma oranları %40’lara kadar çıkarmaktadır (7). HGPIN ve ASAP varlığında yada şüpheli olgularda ikinci bir patoloğun biyopsi materyalini histopatolojik olarak yeniden değerlendirmesi yararlı olabilir (8). PSA yüksekliğinin devam etmesi PSA düzeyinin sabit kalması veya düşmesine göre kanser varlığı açısından daha anlamlıdır. Ancak yüksek PSA büyük prostat boyutuna ya da prostattaki inflamasyonun varlığına bağlı olabilir. Literatürde PSA düzeyi yüksek olan ve kanser saptanamayan hastaların büyük çoğunluğunda bir miktar kronik prostatit bulunduğunu bildiren ve tüm biyopsilerde inflamatuvar hücrelerin varlığını gösteren çalışmalar vardır (9,10). Yüksek PSA’nın medikal tedavisinde antibiyoterapinin yeri tartışmalıdır. Yapılan çalışmalar ampirik antibiyotik kullanımının biyopsi ihtiyacını azaltmadığını göstermiştir (11). Maliyet ve direnç gelişimi gibi risk faktörleri göz önüne alındığında pratik uygulamadan kalkmıştır. Antibiyotik kullanımının aksine finastaride ve dutastaride gibi 5-alfa redüktaz inhibitörlerinin kanser saptamadaki yararları ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Prostat kanseri bulunmayan hastalarda bu ilaçların en az 6 ay kullanımı takiben PSA seviyelerinde %40-50’ye varan azalma olmayan ya da medikasyona rağmen PSA’da yükselme olan hastalarda prostat kanseri şüphesi artmaktadır ve tekrar biyopsi yapılabilir (12). Ayrıca prostat masajı sonrası idrar sedimentinde bakılacak Prostat Kanser Antigen 3 (PCA3) testi bize ilk biyopsi sonucunda kanser saptanamayan hastalarda tekrar biyopsi kararını vermede yardımcı olabilir (13).

Bu nedenlerden ötürü, PSA yüksekliği ve şüpheli prostat muayenesi olan ilk prostat biyopsisi negatif olan hastalarda kor sayısı, seans sayısı, patoloji raporunda multifokal HGPIN veya ASAP olup olmaması değerlendirilip, halen saptanmamış prostat kanseri göz önünde bulundurulmalı ve hastanın tekrar prostat biyopsisi planlanmalıdır.

Tekrar Prostat Biyopsisi Kararı Verilen Hastalarda Kullanılacak Yöntemler

Günümüzde ilk negatif biyopsiyi takiben ikinci biyopsinin ne kadar süre sonra yapılacağı ile ilgili kesin kanıt yoktur. Ancak geçen süre uzadıkça kanser yakalama oranının arttığıda bilinmektedir. Tekrarlanan biyopsilerde prostat kanseri saptanması oranını arttırmak için bir çok teknik denenmiş ve test edilmiştir. Transperineal veya transrektal yaklaşımla yapılan saturasyon prostat biyopsisi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) eşliğinde yapılan prostat biyopsisi kullanıma girmiştir.

Satürasyon Biyopsisi

Literatürde prostat boyutları büyüdükçe geleneksel sekstant biyopsilerin başarısının düştüğünü bu yüzden büyük prostatlar için daha fazla kor sayısında biyopsi alınması gerektiğini ve geleneksel TRUS-PB ile prostatın apikal ve anterior bölgelerinden yeterli kor alınamadığını belirten çalışmalar bulunmaktadır (14,15). Radikal prostatektomi örneklerinde prostat kanseri dağılımının araştırıldığı çalışmalarda tümör sıklığının en yüksek oranda prostatın orta kısmında ikinci sırada ise apekste (%85,5, %82,3) olduğu gösterilmiştir (16). Ayrıca prostatın anterioruna yerleşen tümörleri saptamak için posterioruna yerleşen tümörleri saptamak için kullanılandan daha fazla sayıda biyopsi gerektiği gösterilmiştir (17). Bu bilgiler sonucunda saturasyon biyopsileri dizayn edilmiştir. Prostatın boyutlarından, yaştan veya diğer parametrelerden etkilenmeden yapılan satürasyon biyopsilerinde en az 20 kor biyopsi alınmaktadır. Korlar daha çok prostatın anterior ve apikal bölümlerine yönelmektedir. Bir önceki biyopsi şeklinden bağımsız olarak tekrar biyopsi yapılan hastalarda satürasyon biyopsisi ile kanser yakalama oranları %30 olarak saptanmışken, daha önce birkez biyopsi yapılan hastalarda kanser saptama oranı %33, birden fazla biyopsi yapılan hastalarda kanser yakalama oranları %24 olarak bulunmuştur (18,19,20,21). Satürasyon biyopsisi yapılan hastaların hemen hepsinde hematüri, hematospermi ve rektal kanama görülmüş, bu komplikasyonların oranı sextant TRUS-PB’ye göre yüksek ancak genişletilmiş TRUS-PB ile aynı düzeyde bulunmuştur (22,23). Transperineal brakiterapi gridi kullanılarak yapılan satürasyon biyopsilerinin kanser yakalama oranları transrektal yolla yapılanlarla benzer iken hastalarda daha fazla üriner retansiyon görülmüştür (24).

Multiparametrik Manyetik Rezonans Görüntüleme Eşliğinde Prostat Biyopsisi

Anotomik, fonksiyonel ve moleküler bilgi sağlayan Multiparametrik Manyetik Rezonans Görüntüleme (MP-MRG) prostat kanserinin tespitinde ve lokalize etmede en son teknoloji olarak kullanıma girmiş ve ümit verici sonuçlar toplanmaya başlanmıştır. MP-MRG anatomik bilgiyi sağlayan T2-ağırlıklı görüntülerin yanı sıra dinamik kontrastlı çalışma, diffüzyon ağırlıklı görüntüleme ve MR spektroskopik çalışma gibi fonksiyonel tetkiklerden oluşmaktadır (25). Gün geçtikçe artan sayıda merkez prostat biyopsi öncesinde ya da negatif prostat biyopsisi sonrasında MP-MRG yapmaya başlamıştır.

Literatürde MP-MRG ve MRG kılavuzluğunda yapılan prostat biyopsilerinin TRUS-PB ile tanı konamayan, klinik olarak önemli prostat kanserlerinin tespitini arttırdığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bir veya daha fazla negatif prostat biyopsisi olan hastalarda 3 Tesla MP-MRG ile tespit edilen şüpheli alanlara MRG kılavuzluğunda yapılan prostat biyopsilerinde %41 oranında prostat kanseri tespit edilmiş ve bu kanserlerin %87’si klinik olarak önemli kanser olarak belirlenmiştir (26). Başka bir çalışmada en az iki negatif prostat biyopsisi olan hastalarda MP-MRG kılavuzluğunda yapılan prostat biyopsilerinde prostat kanseri yakalanma oranı %59 olarak tespit edilmiş ve bu saptanan kanserlerin %68’inin prostatın anterior bölümünde olduğu belirtilmiştir (27). Bu durum TRUS-PB’de prostatın eksik örneklendiğini ve özellikle anterior bölgedeki kanserlerin atlandığını göstermektedir. Ayrıca yüksek PSA’sı ve negatif prostat biyopsisi olan hastalarda, klinik olarak önemli prostat kanserlerini ayırt etmede MP-MRG’nin bir triaj test olarak kullanılabileceğini ve bu hastaların gereksiz biyopsilerden korunacağını gösteren çalışmalar yapılmıştır (28).

MP-MRG prostat kanserinin görüntülenmesinde en ümit verici tetkik olmasına rağmen, MRG kılavuzluğunda prostat biyopsisinde, biyopsi tabancası kapalı tünel içinde elle manipüle edilmektedir. Bu sebeple her işlem sonrası hastanın tarayıcı tünel içine girip çıkması gerekmekte ve bu da zaman kaybına yol açmaktadır. Bir çok çalışmada bu zorluğu ortadan kaldırmak için robotlar ya da manipülatörler kullanılmaya başlanmıştır (29). MR uyumlu bir robotun tasarlanması ve kullanılması zor bir iş olduğu için bu robotların pratik uygulamaya geçmesi zaman alacaktır. Bu zorluklara rağmen ilk biyopsisi negatif olan hastalarda, MRG kılavuzluğunda yapılan prostat biyopsilerinde transrektal ve transperineal satürasyon biyopsilerine göre daha az sayıda kor biyopsi ile prostat kanseri saptanacağı gösterilmiştir (30).

Sonuç

İlk prostat biyopsisi negatif olan hastaların değerlendirilmesi ve bu hastalarda izlenecek yol çok önemlidir. Tekrar biyopsi kararını vermeden önce hastanın yaşı, ek hastalıkları, daha önce yapılan biyopsinin şekli, önceki biyopsideki kor sayısı, biyopsi patoloji sonucu, prostat boyutu ve PSA düzeyi ortaya konmalıdır. Eğer hastada PSA yüksekliği ve şüpheli prostat muayene bulgusu devam ediyorsa, ilk biyopsi patoloji raporunda atipik küçük asiner hücreli proliferasyon ve multiple odaklarda yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi varsa tekrar prostat biyopsi yapılmalıdır. İlk biyopsisi negatif olan hastalarda TRUS-PB’de prostatın anterior ve apeks bölgesinden eksik örnekleme yapılmış olabileceği için tekrar biyopside anterior prostat ve apeksten de örneklemelerin yapıldığı transrektal veya transperineal satürasyon biyopsileri ya da multiparametrik MRG kullanılarak yapılan MRG eşliğinde prostat biyopsileri önerilmektedir. Bu üç tekniğin kanser saptama hızında birbirine bariz üstünlüğü olmadığı için yöntem seçiminde maliyet, teknolojik üstünlük, yönteme ulaşılabilirlik, alınacak kor biyopsi sayısı, önceki biyopsi yöntemi gibi kriterler göz önüne alınmalı tetkikin değil hastanın lehine karar verilmelidir.

Konsept: Bora İrer,   Dizayn: Bora İrer, Güven Aslan Veri Toplama veya İşleme: Bora İrer Analiz veya Yorumlama: Bora İrer Literatür Arama: Bora irer Yazan: Bora İrer Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Finansal Destek: Yazarların finansal desteği yoktur.