ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada kliniğimizde prostat adenokarsinomu nedeni ile radikal prostatektomi (RRP) yapılan ve lokal ileri evre (T3) saptanan hastalar arasından prostat iğne biyopsisi öncesi hormonal değerlendirmesi mevcut hastalar değerlendirildi. Bu hastaların patoloji sonuçları ve hastalık prognozu ile hormonal değerler arasındaki ilişki araştırıldı.

Gereç ve Yöntem:

Hormonal verileri olan ve patolojik olarak lokal ileri evre prostat kanseri saptanan hastalar iki grupta değerlendirildi. Patolojik T3a hastalar grup 1, T3b hastalar ise grup 2 olarak adlandırıldı. Hastaların prostat spesifik antijen (PSA), serbest PSA (sPSA), total testosteron (TTE), serbest testosteron (STE), lüteinizan hormon (LH), folikül stimüle edici hormon (FSH) ve estradiol (EST) değerleri incelendi. Prostat iğne biyopsi patoloji verileri, prostat volümü (PV), klinik evresi, RRP patoloji verileri, patolojik evresi, cerrahi sınır ve lenf nodu pozitiflikleri ile biyokimyasal nüks oranları değerlendirildi. Sonrasında sPSA/PSA, PSA/PV, TTE/PV, TTE/STE, TTE/LH, FSH/LH, TTE/FSH ve TTE/EST oranları hesaplandı. Son olarak mevcut veriler grup 1 ve grup 2 arasında karşılaştırıldı.

Bulgular:

Hormonal verileri olan 32 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Ortalama 31,9 ay izlemi mevcut hastalardan 24’ü grup 1’de, 8’i grup 2’deydi. EST (p=0,05) ve FSH/LH (p=0,044) grup 2’de yüksek saptandı. Ayrıca prostat biyopsi Gleason skoru (p=0,026) ve perinöral invazyon pozitifliği (p=0,024) grup 2’de daha yüksekti. Postoperatif verilerden tümör hacmi (p=0,004), cerrahi sınır pozitifliği (p=0,022) ve biyokimyasal nüks (p<0,001) oranları da yine grup 2’de yüksek saptandı.

Sonuç:

Sonuç olarak prostat iğne biyopsisi öncesi hormonal değerlendirme ile saptanan EST ve FSH/LH oranı yüksekliğinin RRP’den sonra yüksek evreli tümör, cerrahi sınır pozitifliği ve biyokimyasal nüks ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Bu nedenle hormonal değerlendirmeler lokal ileri hastalığı öngörmede kullanılabilir.

Giriş

Klinik olarak lokalize prostat kanserli hastalarda yapılan radikal prostatektomi (RRP) sonrası patoloji raporunda hastaların %30-40’ında ekstraprostatik yayılım saptanmaktadır (1). Bu nedenle lokal ileri hastalığı öngörmek adına birçok preoperatif faktör araştırılmış ve farklı sonuçlar raporlanmıştır. Bu faktörlerden en önemlilerini klinik evre, prostat spesifik antijen (PSA) ve biyopsi Gleason skoru oluşturmaktadır (2,3,4). Bu belirteçler dışında özellikle prostat iğne biyopsisindeki ekstraprostatik yayılım ve perinöral invazyon (PNİ) bulgusu ile hormonal değerlendirmelerden olan total testosteron (TTE), folikül stimüle edici hormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH) araştırılmış ve çalışmalarda farklı sonuçlar saptanmıştır (5,6,7,8). TTE ile prostat kanseri arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda farklı sonuçlar raporlanmışsa da özellikle düşük TTE düzeyinin prostat kanseri tedavisinde yanıtta azalma, kötü prognoz ve metastatik hastalıkla ilişkili olabileceği yönünde görüşler belirtilmiştir (9,10). Bu yüzden bu çalışmada kliniğimizde prostat adenokarsinomu nedenli RRP yapılan ve lokal ileri evre hastalık (T3) saptanan hastalar arasından prostat iğne biyopsisi öncesi hormonal değerlendirmesi mevcut hastalar değerlendirildi. Bu hastaların patoloji sonuçları ve prognozu ile hormonal değerler arasındaki ilişki araştırıldı.

Gereç ve Yöntem

2005-2015 tarihleri arasında kliniğimizde RRP yapılan patolojik evresi T3 olan hastalar retrospektif olarak tarandı. Patoloji verileri mevcut hastalardan prostat iğne biyopsisi öncesi hormonal değerlendirmesi mevcut hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar RRP patoloji evresine göre iki grupta değerlendirildi. Patolojik T3a hastalar grup 1, T3b hastalar ise grup 2 olarak adlandırıldı. Hastaların PSA, serbest PSA (sPSA), TTE, serbest testosteron (STE), LH, FSH ve estradiol (EST) değerleri incelendi. Prostat iğne biyopsi patoloji verileri (Gleason skoru, biyopsi odak sayısı ve tümör yüzdesi ile PNİ pozitifliği), prostat volümü (PV), klinik evresi, RRP patoloji verileri (patolojik T evresi, Gleason skoru, tersiyer Gleason paterni, tümör hacmi, cerrahi sınır pozitifliği ve lenf nodu pozitifliği) ve biyokimyasal nüks oranları değerlendirildi. Mevcut verilerin PSA/PV, sPSA/PSA, TTE/PV, STE/TTE, TTE/LH, FSH/LH, TTE/FSH ve TTE/EST oranları hesaplandı. Mevcut veriler grup 1 ve grup 2 arasında karşılaştırılarak değerlendirildi. Sonrasında hormonal verilerin biyokimyasal nüks ile olan ilişkisi araştırıldı.

İstatistiksel Analiz

Hasta verileri gruplar arasında Kruskal Wallis test ve Pearson χ2 test ile karşılaştırmalı olarak değerlendirildi. Sonrasında hormonal veriler ile biyokimyasal nüks arasında Pearson korelasyon testi ve çok değişkenli lojistik regresyon analizi yapıldı. İstatistiksel analizde Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Version 20.0; SPSS, Chicago, IIIinois, ABD) kullanıldı ve p değeri <0,05 olan değerler anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Prostat iğne biyopsi ve RRP patoloji verilerine ulaşılan 381 hastada içerisinden hormonal değerlendirmesi mevcut ve ortalama yaşı 65,3 (52-76,5) yıl olan 32 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Genel hasta verileri Tablo 1’de verilmiştir. Ortalama 31,9 ay izlemi mevcut hastalardan 24’ü grup 1’de, 8’i grup 2’deydi. Grup 1 ve grup 2 hastaların verileri Tablo 2’de verilmiştir. Hormonal değerlerin karşılaştırması sonucunda EST (p=0,05) ve FSH/LH (p=0,044) oranı grup 2’de istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek saptandı. TTE düzeylerine bakıldığında gruplar arası istatistiksel farklılık saptanmadı. Yine preoperatif verilerden olan prostat biyopsi Gleason skoru (p=0,026) ve PNİ pozitifliği (p=0,024) de grup 2’de daha yüksekti. Postoperatif verilerden tümör hacmi (p=0,004), cerrahi sınır pozitifliği (p=0,022) ve biyokimyasal nüks (p<0,001) oranları da yine patolojik evre ile paralel olarak grup 2 hastalarda yüksek saptandı. Biyokimyasal nüks pozitifliği ile hormonal verileri arasında yapılan korelasyon analizinde FSH (p=0,03, r=0,512), FHS/LH (p=0,031, r=0,539) ve EST (p=0,05, r=0,482) ile pozitif korelasyon saptandı. Fakat yapılan çok değişkenli analizde FSH/LH ve EST ile biyokimyasal nüks arasında anlamlı farklılık saptanmadı.

Tartışma

Huggins ve ark. (11) 1941 yılında yapmış olduğu çalışmadan beri androjenler ile prostat ve prostat kanseri arasındaki ilişki araştırılmaktadır (12). Özellikle son yıllarda yapılan çalışmalarda metastatik, ileri evre ve kötü prognozlu prostat kanseri saptanan hastalarda serum TTE düzeyinin düşük olduğu gözlenmiştir (9,13,14). Bundan yola çıkarak yapılan çalışmalarda düşük TTE düzeyine sahip hastalarda da (özellikle <3 ng/ml) prostat kanserinin klinik olarak kötü seyirli, patolojik olarak ileri evre ve 5 yıllık nüks oranlarının ise yüksek olduğu gösterilmiştir (15,16,17,18,19). Bir başka çalışmada ise düşük TTE düzeyinin pozitif cerrahi sınır ile ilişkili olduğu raporlanmıştır (20). Yapılan iki çalışmada lokal ileri hastalarda ortalama TTE düzeyi 3,44 ng/ml ve 379 ng/dl saptanmıştır (17,21). Hasta verilerimize baktığımızda ortalama TTE düzeyi 303 ng/dl saptandı. Fakat çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak sadece lokal ileri evre hastalar incelendi ve T3a ile T3b hastalar arasındaki farklı sonuçlar araştırıldı. Grup 1 ve grup 2 arasında TTE verileri değerlendirildiğinde, daha önceki çalışmalarda saptanmış olan T2 ve T3 hastalık arasındaki anlamlı TTE farkının çalışmamızdaki T3a ve T3b arasında olmadığı gözlenmiştir. Fakat çalışmamızda hasta sayısının az olması nedeniyle bu analizin geniş serili çalışmalarda değerlendirilmesi daha uygun olabilir. TTE yanı sıra diğer hormonal verilerin değerlendirildiği çalışmalar incelendiğinde ise farklı sonuçlara ulaşılmıştır. TTE dışında FSH ve LH’nin de incelendiği 96 hastalık bir çalışmada, FSH düzeyi T2 ve T3 hastalarda 11,57 ve 23,67 saptanmış olup, lokal ileri hastalardaki FSH yüksekliği istatistiksel olarak anlamlı saptanmışken, LH ve TTE düzeylerinde anlamlı farklılık gözlenmemiştir (8). Verilerimize baktığımızda T3b hastalarda T3a hastalara göre ortalama FSH düzeyi (15,4 ve 8,8) daha yüksek saptandığı halde istatistiksel olarak anlamlı veriye ulaşılamamıştır. Aynı şekilde FSH düzeyi ile biyokimyasal nüks pozitifliğinin korele olduğu fakat tek başına biyokimyasal nükse etkisinin olmadığı gözlendi. LH düzeyine bakıldığında ise literatür ile uyumlu olarak gruplar arası anlamlı farklılık saptanmadı. Fakat FSH/LH oranı T3b hastalar ve biyokimyasal nüks pozitifliği ile ilişkili saptansa da yapılan analizde tek başına ilişkili olmadığını göstermektedir. EST reseptörlerinin lokal ileri hastalık progresyonuna etkisini araştıran bir çalışmada 214 lokal ileri prostat kanserli hasta değerlendirilmiş, EST reseptörlerinin T3 hastalıktaki kötü prognoz ile ilişkili olduğu saptanmıştır (22). Çalışmamıza baktığımızda, T3b hastalarda EST düzeyinin T3a hastalara oranla daha yüksek olduğu saptandı. Ayrıca yüksek EST ile yüksek evreli tümör, cerrahi sınır pozitifliği ve biyokimyasal nüks arasında pozitif ilişki saptanmıştır (p<0,05). Fakat bu ilişki hasta sayısındaki yetersizlik nedeniyle EST’nin tek başına değerlendirildiği ileri analizlerde anlam ifade etmemektedir. Bu yüzden gerek EST düzeyinin gerekse EST reseptör düzeyinin lokal ileri evre hastalıkta araştırılmayı fazlasıyla hak ettiği sonucuna ulaşılmıştır. Çalışmanın en önemli limitasyonları retrospektif bir çalışma olması ve hormon düzeyleri değerlendirilen hasta sayısının az oluşudur. Bu yüzdendir ki retrospektif verilerimizde hormonal verisi mevcut olan T3 hastalar değerlendirilmiştir. Diğer bir limitasyon ise çalışmamızda hormonal verisine ulaşılan T2 hastaların az oluşu nedeniyle çalışmada değerlendirilmemiş olmasıdır. Ancak çalışmamızda T2 hastalar değerlendirilmemiş olsa da daha önce çok araştırılmamış olan lokal ileri evre hasta grupları arasında (T3a ve T3b hastalar) hormonal verilerin araştırılmış olması çalışmamızın pozitif özelliği olarak değerlendirilmelidir.

Sonuç olarak, lokal ileri hastalarda hormonal değerlendirme sonucunda saptanan yüksek EST ve FSH/LH oranının RRP’de yüksek evreli tümör, cerrahi sınır pozitifliği ve biyokimyasal nüks oranlarında artış ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Bu yüzden prostat iğne biyopsisi öncesi hormonal değerlendirmenin lokalize prostat kanseri tedavisinde lokal ileri hastalık riskini öngörmede önemli bilgiler verdiği söylenebilir. Bulguların netleşmesi açısından özellikle EST başta olmak üzere TTE, FSH ve LH’nin geniş serili çalışmalar ve çoklu analizlerle T3 hastalarda araştırılması gerekmektedir.