ÖZET

Amaç:

Transrektal ultrasonun (TRUS) prostat kanseri (PK) açısından şüpheli alanları saptamadaki yetersizliğinden dolayı son yıllarda multiparametrik manyetik rezonans (MPMR) görüntüleme eşliğinde prostat biyopsisi giderek yaygınlaşmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde uygulanılan MPMR kılavuzluğunda yapılan kognitif TRUS biyopsi yönteminin PK saptamadaki başarısını değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem:

Ağustos 2013-Mart 2015 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji PK şüphesi [Prostat spesifik antijen (PSA) değeri ≥2,5 ng/ml ve/veya şüpheli parmakla rektal muayene (PRM) bulguları nedeniyle] MPMR kılavuzluğunda kognitif TRUS biyopsi yapılan 87 hastanın verileri incelendi. Hastalar MPMR’de şüpheli odak izlenen (51 olgu) ve izlenmeyen (36 olgu) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Tüm olguların yaş, PSA düzeyi, PRM bulguları, önceki biyopsi öyküleri, tüm biyopsi numunelerinin patolojik sonuçları ve histopatolojik değerlendirme sonucu PK gelen numunelerin Gleason dereceleri kaydedildi.

Bulgular:

Olgularımızın ortalama yaşı 61±13,1, ortalama PSA değeri 6,55±3,64 ng/ml, ortalama prostat boyutu 52±25 gr idi. Olguların 79’unda yüksek PSA, 8’inde ise şüpheli PRM bulguları olması nedeniyle prostat biyopsisi planlanmıştır. Yetmiş iki olguya ilk kez biyopsi yapılırken, 15 olgunun ise daha önceden biyopsi öyküsünün olduğu öğrenildi. Yirmi altı (%29,9) olguda PK saptandı. PK saptanan 26 olgunun 23’ünde MPMR’deki şüpheli odaklardan alınan biyopsi numunelerinde, geriye kalan 3 olguda ise MPMR’de izlenen şüpheli odaklardan alınan biyopsi numunelerinde PK saptanmayıp sadece sistematik 12 odaklı biyopsi numunelerinde PK saptandığı belirlendi. MPMR incelemesinde şüpheli odak izlenmeyen 36 hastada yalnızca sistematik 12 odak biyopsi yapıldı ve hiçbirinde PK izlenmedi. MPMR kılavuzluğunda yapılan kognitif TRUS biyopsinin PK’yi saptamadaki duyarlılığı %100, özgüllüğü %59, negatif prediktif değeri %100, pozitif prediktif değeri %51 ve doğruluk oranının %71 olduğu belirlendi.

Sonuç:

İlk biyopsisinde PK saptanmayan ancak PK şüphesi devam eden ve tekrar biyopsi planlanan olgular başta olmak üzere tüm PK şüphesi taşıyan olguların biyopsi öncesi MPMR ile değerlendirilmesi önerilebilir.

Giriş

Prostat kanseri (PK) yaşlı erkeklerde en sık tanı konulan kanserdir (1). Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) akciğer kanserinden sonra kansere bağlı ölümlerin nedeni olarak ikinci sırada yer almaktadır (1). Özellikle 1980’li yılların sonuna doğru prostat spesifik antijenin (PSA) rutin kullanıma girmesiyle PK insidansında ciddi artış görülmüştür (2).

PK’nin tanısı genellikle şüpheli parmakla rektal muayene (PRM) ve yüksek kan PSA düzeyleri zemininde yapılan transrektal ultrason (TRUS) kılavuzluğunda yapılan prostat biyopsisi ile konur. Ancak prostattaki tümöral odakların izoekojenitesinden dolayı PK’li olguların yaklaşık %40’ında herhangi bir şüpheli odak görülememektedir (3). Ayrıca prostattaki malign odakların büyük çoğunluğu TRUS’de hipoekojen görünmesine rağmen bu lezyonlardan alınan biyopsilerde PK’li saptama oranı %7-57 arasındadır (3). Son yıllarda TRUS’nin PK saptamadaki duyarlılığını artırmak için kontrastlı veya renkli doppler görüntülerin de kombine edilmesini öneren çalışmalar yayınlansa da günümüzde TRUS, tanı amacından çok prostat biyopsisine kılavuzluk etmesi amacıyla kullanılmaktadır (4,5).

Son yıllarda TRUS’nin izoekojen odakları ve prostatın ön kısmında bulunan malign odakları göstermedeki başarısızlığı nedeniyle prostat biyopsisi öncesi multiparametrik manyetik rezonans (MPMR) görüntüleme kullanımı giderek yaygınlaşmıştır. TRUS kılavuzluğunda sistematik prostat biyopsisi ile MPMR eşliğinde yapılan kognitif biyopsi sonuçlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, MPMR ile hedeflenen odaklardan alınan örneklerde kanser saptama oranının sistematik biyopsi ile alınan örneklere göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu izlenmiş (sırasıyla %69, %59, p=0,033). Yine aynı çalışmada klinik olarak anlamlı kanser (Gleason grade ≥7) saptama oranlarının MPMR kognitif biyopsi grubunda daha yüksek olduğu raporlanmıştır (sırasıyla %67, %52, p<0,001) (6).

Üç tip MPMR prostat biyopsi yöntemi vardır. Bunlar; rutin pratikte en çok kullanılan TRUS biyopsisi öncesinde radyoloğun MPMR görüntülerinin incelediği ve bu görüntülere göre alınan “kognitif (bilişsel) biyopsi”, TRUS ile MPMR görüntülerini birleştiren yazılım programlarının kullanıldığı “füzyon biyopsi” ve halen değerlendirilme aşamasında bulunan manyetik rezonans (MR) tüpü aracılığıyla yapılan “in-bore biyopsi” yöntemleridir (6,7).

Bu çalışmada kliniğimizde uygulanılan MPMR sonrasında TRUS eşliğinde yapılacak olan kognitif biyopsi yönteminin PK saptamadaki başarısını değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Ağustos 2013-Mart 2015 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Kliniği’nde, PSA değeri ≥2,5 ng/ml ve/veya PRM’de şüpheli bulgular nedeniyle prostat biyopsisi planlanan 87 hasta çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalardan yapılacak işlemler ile ilgili bilgi verilerek yazılı onam alındı. Seksen yedi hastaya biyopsi öncesinde MPMR ile değerlendirilip sonrasında TRUS eşliğinde kognitif biyopsi yapıldı. Tüm hastalarda sistematik 12 odaklı biyopsi yapılırken, MPMR’de malignite açısından şüpheli odak belirlenen olgularda sistematik biyopsiye ek olarak bu şüpheli odaklardan da en az 2 adet biyopsi örneği alındı. Olguların yaş, PSA düzeyi, PRM bulguları ve daha önce yapılan biyopsi öyküleri değerlendirildi. Tüm hastaların sistematik ve kognitif biyopsi numuneleri ayrı ayrı histopatolojik olarak değerlendirildi. Histopatolojik değerlendirme sonucu PK gelen numunelerin Gleason dereceleri kaydedildi.

Multiparametrik Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Transrektal Ultrason Eşliğinde Biyopsi

Tüm hastalar, ilk önce 3 Tesla MR ile T2 ağırlıklı, dinamik kontrastlı ve difüzyon MR görüntüleri olmak üzere 3 sekans kombine edilerek incelendi. T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens, difüzyon ağırlıklı görüntülerde difüzyon kısıtlanması ve dinamik kontrastlı görüntülerde düşük wash-out görülen odaklar malignite açısından anlamlı olarak kabul edildi. Biyopsi öncesinde MPMR görüntüleri kliniğimizde bulunan radyolog tarafından değerlendirilerek sistematik 12 odaklı biyopsiye ek olarak MPMR’de şüpheli odak izlenen hastalardan TRUS (The LOGIQ P5 Portable Ultrasound, GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin, ABD) kılavuzluğunda 2 adet kognitif biyopsi alındı. Tüm hastalara biyopsi öncesi aynı protokole göre antibiyotik (oral siprofloksasin ve intramuskuler gentamisin) profilaksisi ve lokal anestezi (prilokain) uygulandı. Tüm biyopsiler 18G iğne kullanılarak yapıldı.

İstatistiksel Analiz

Tüm değerlendirmeler için ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel olarak p<0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Olgularımızın ortalama yaşı 61±13,1, ortalama PSA değeri 6,55±3,64 ng/ml idi. Ortalama prostat boyutu 52±25 gr idi. Olguların 79’unda yüksek PSA, 8’inde ise şüpheli PRM bulguları olması nedeniyle prostat biyopsisi planlandığı belirlendi. Olguların 72’sine ilk kez biyopsi yapıldığı, geriye kalan 15 olgunun ise daha önce biyopsi öyküsünün olduğu öğrenildi. Hastalar MPMR’de şüpheli odak izlenen (51 olgu) ve izlenmeyen (36 olgu) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Gruplar arasında yaş, PSA değeri, prostat ağırlığı ve tekrar biyopsi oranı açısından anlamlı fark izlenmedi (Tablo 1).

Tüm olguların 26’sından (%29,9) alınan biyopsi numunelerinin histopatolojik inceleme sonucu PK olduğu görüldü. Histopatolojik değerlendirme sonucu PK olduğu tespit edilen 26 olgunun 23’ünde MPMR’deki şüpheli odaklardan alınan biyopsi örneklerinde PK saptanırken, geriye kalan 3 olguda ise MPMR’de izlenen şüpheli odaklardan alınan biyopsi numunelerinde PK saptanmayıp sadece sistematik 12 odaklı numunelerinde PK saptandığı belirlendi (Şekil 1). MPMR’deki şüpheli odaklardan alınan biyopsilerde PK saptanan 23 olgunun 17’sinde ise aynı zamanda sistematik 12 odak biyopsi numunelerinde de PK saptandığı görüldü. MPMR incelemesinde şüpheli odak izlenmeyen 36 hastada yalnızca sistematik 12 odak biyopsi yapıldı ve hiçbirinde PK izlenmedi. MPMR sonrası TRUS eşliğinde yapılan kognitif biyopsinin PK’yi saptamadaki duyarlılığı %100, özgüllüğü %59, negatif prediktif değeri %100, pozitif prediktif değeri %51 ve doğruluk oranının %71 olduğu belirlendi (Tablo 2).

PK saptanan olgular; MPMR’deki şüpheli odaklardan alınan biyopsilerde PK saptanan (23 olgu) ve MPMR’deki şüpheli odaklarda PK saptanmayıp sistematik biyopsilerde PK saptanan (3 olgu) olgular olmak üzere iki alt gruba ayrıldı. MPMR’de izlenen şüpheli odakların boyutu ortalama 11±4,8 mm idi. Sadece sistematik biyopsi numunelerinde PK saptanan olgularda MPMR’deki şüpheli odak boyutu ortalama 9 mm (minimum 5-maksimum 12 mm, standart sapma 3,6) iken, MPMR’deki şüpheli odaklardan alınan biyopsilerinde PK saptanan olgulardaki şüpheli odak boyutu 11,3 mm (minimum 5-maksimum 27 mm, standart sapma 5,3) idi. Sadece sistematik biyopsi numunelerinde PK saptanan 3 olgunun tamamı Gleason toplam skoru 6 (3+3) idi. MPMR’deki şüpheli odaklardan alınan biyopsilerinde PK saptanan 23 olgunun ise Gleason toplam skoru ortalama 7,4 (minimum 6-maksimum 10, standart sapma 1,23) olduğu belirlendi.

Tartışma

PK’nin tanısı genelde yüksek PSA düzeyi ve anormal PRM bulguları olan hastalara yapılacak olan TRUS eşliğinde prostat biyopsisi ile konulmaktadır. Bilindiği üzere TRUS ile PK’ye ait lezyonların yaklaşık %60’ı hipoekoik, %25’i izoekoik, %15’i ise hiperekoik olarak görünür. PK odaklarının büyük çoğunluğunun hipoekoik olmasına rağmen bu hipoekoik lezyonlardan TRUS eşliğinde alınan biyopsi numunelerinde PK saptama oranı %7 ile %57 arasındadır (5,6,7). TRUS’nin PK saptamadaki yetersizliğinden dolayı başka görüntüleme yöntemlerine gereksinim doğmuştur.

Prostat bezi görüntülemesinde MR görüntüleme, ilk olarak PK evrelemesinde ekstraprostatik yayılımı değerlendirmek için kullanılmaya başlanmıştır. MR görüntülemenin farklı sekansları kombine edilerek kullanılan MPMR, son yıllarda giderek popüler hale gelerek PK tanısı için yapılacak olan TRUS biyopsisine kılavuzluk amacıyla kullanılmaya başlanmıştır (8). Özellikle prostat biyopsisi öncesi MPMR kullanılmasının önemi 2012 yılı Avrupa Üroradyoloji Birliği Kılavuzları’nda da vurgulanmıştır (9).

Yakın zamanda Garcia Bennett ve ark. (10) yayınladıkları bir çalışmada PSA yüksekliği nedeniyle prostat biyopsisi planlanan 53 hastaya biyopsi öncesi MPMR ile değerlendirilip kognitif biyopsi yapılmış. Elli üç olgunun 29’unda PK saptanırken bu 29 olgunun 26’sında MPMR’de belirlenen şüpheli odaklardan alınan biyopsiler sonucunda PK tanısı konduğunu bildirmişlerdir. Puech ve ark. (7) tarafından 95 hastanın değerlendirildiği diğer bir çalışmada ise tüm hastalardan 12 kor biyopsi ile MPMR’deki şüpheli odaklardan hedeflenmiş 4 kor biyopsi örneği alınmış. PK saptanan olgularda 12 kor biyopsi ile MPMR ile hedeflenmiş biyopsilerin PK saptamadaki başarıları karşılaştırılmış. On iki kor ile MPMR hedeflenmiş biyopsilerin PK’deki pozitiflik oranları sırasıyla %59 ile %69 olarak saptanmıştır (p=0,033). Ayrıca bu çalışmada klinik olarak anlamlı (3 mm veya daha büyük kanser odağı veya herhangi bir odakta Gleason derece 4 ve üzeri bulunması veya hedeflenmiş biyopsilerde saptanan herhangi büyüklükte kanser odağı bulunması) PK’ye sahip olgular ayrı olarak değerlendirilmiş. Klinik olarak anlamlı PK olgularında 12 kor ile hedeflenmiş biyopsilerin pozitiflik oranlarının sırasıyla %52 ile %67 olduğu belirlenmiştir (p=0,001). Her iki çalışmada TRUS biyopsi öncesi MPMR değerlendirilmesinin önemi vurgulanmıştır. Mevcut çalışmamızda ise PK olduğu tespit edilen 26 olgunun 23’ünde MPMR’deki şüpheli odaklardan alınan biyopsi örneklerinde PK saptanırken, geriye kalan 3 olguda ise sadece sistematik 12 odak numunelerinde PK saptandığı belirlendi. MPMR’de şüpheli odak izlenmeyen 36 olgumuza yalnızca sistematik 12 kadran biyopsi yaptık ve hiçbirinde PK saptamadık. Çalışmamızda MPMR sonrası TRUS eşliğinde yapılan kognitif biyopsinin PK’yi saptama açısından yüksek duyarlılığa (%100) ve yüksek negatif prediktif değere (%100) sahip olduğunu belirledik.

Yakın zamanda Zhang ve ark. (11) MPMR (difüzyon ağırlıklı görüntüler ile MR spektroskopi kombinasyonu) kılavuzluğunda yapılan TRUS biyopsi ile sistematik 12 kor TRUS biyopsi yöntemlerinin agresif PK’yi belirleme başarılarını karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada, MPMR kılavuzluğunda yapılan TRUS biyopsisi PK olgularının %65’ini saptarken, sistematik TRUS biyopsi yönteminin ise PK olgularının %36’sını saptadığı görülmüş. Ayrıca her iki biyopsi yönteminin radikal prostatektomi numune sonuçları ile uyumu açısından karşılaştırıldığında; MPMR kılavuzluğunda yapılan TRUS biyopsinin patoloji sonuçları ile daha uyumlu olduğunu (%89,6’ya karşı %72,9) ve radikal numunelerindeki Gleason skoru arttıkça aradaki uyum farkının MPMR kılavuzluğunda yapılan TRUS biyopsi lehine daha da arttığını bildirmişlerdir.

Çalışmamızın duyarlılık ve negatif prediktif değerinin bu denli yüksek olmasının sebebi MPMR’de şüpheli odak seçiminde kullandığımız parametrelere bağlı olabilir. Hem T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens, hem difüzyon ağırlıklı görüntülerde difüzyon kısıtlanması olan ve hem de dinamik kontrastlı görüntülerde düşük wash-out izlenen odakları malignite açısından anlamlı olarak kabul ettik. Günümüzde MPMR prostat görüntülemenin yapıldığı birçok merkezde Pi-RADS gibi standart skorlama sistemleri kullanılmaktadır (12,13). Çalışmamızı kısıtlayan en büyük engel herhangi bir skorlama sistemi kullanmamamızdır. Özellikle sadece sistematik biyopsilerde PK saptanan (3 olgu) olguların sayısının az olması nedeniyle kognitif biyopsi ile sistematik biyopsilerin PK saptamadaki başarısını istatistiksel olarak karşılaştırılamaması diğer bir kısıtlayıcı etkendir.

Sonuç olarak MPMR’nin PK tanısındaki duyarlılığının ve negatif prediktif değerinin yüksek olmasından dolayı ilk biyopsisinde PK saptanmayan ancak PK şüphesi devamı nedeniyle tekrar biyopsi planlanan olgular başta olmak üzere tüm PK şüphesi taşıyan olgularda MPMR yapılabiliyorsa prostat biyopsisi öncesi mutlaka hastaların MPMR ile değerlendirilmesi ve şüpheli odak saptanması halinde en azından kognitif biyopsi yapılması önerilebilir.