ÖZET
Radikal sistektomi sonrası uygulanacak üriner diversiyonun tipi postoperatif kısa ve uzun dönemde morbidite için en güçlü belirleyici faktörlerden birisidir. Bu derlemede seçilebilecek üriner diversiyon tipleri ve kısa ve uzun dönem komplikasyonları tartışılmıştır. Bu amaçla radikal sistektomi sonrası üriner diversiyon seçenekleri ve komplikasyonları ile ilgili güncel literatür bilgisi araştırılmıştır. Tüm üriner diversiyon tipleri diversiyon ilişkili metabolik komplikasyonlar, enfeksiyon, barsak obstrüksiyonu ve renal yetmezlik gibi potansiyel komplikasyon risklerini beraberinde getirmektedir. Üriner diversiyon tipleri arasında ideal seçim açısından üzerinde uzlaşılan bir yöntem olmamasına rağmen eksternal stoma gerektirmemesi ve vücut imajını koruması nedeniyle ortotopik neobladder uygun hastalarda oldukça popüler bir yöntemdir. Ayrıca komorbiditesi olan ve ileri yaştaki hastalarda ileal kondüit de sık tercih edilen bir yöntemdir. Gerek ortotopik neobladder gerekse ileal kondüit morbidite açısından iyi tolere edilmektedirler. Buna rağmen bu hastalarda postoperatif kısa dönemde üriner sistem enfeksiyonu, piyelonefrit ve idrar kaçağı, uzun dönemde ise stomal stenoz, ürolityazis ve üst üriner sistem değişiklikler olabileceği akılda tutulmalıdır.
Giriş
Mesane tümörleri tüm dünyada kanserler arasında en sık tanı alan 11. kanserdir ve tüm kansere bağlı ölümler içerisinde 14. sırada gelmektedir. Erkeklerde görülme sıklığı daha fazladır. Yaklaşık %75’i tanı anında mukoza ve submukozaya sınırlı iken kalan %25’i kas invaziv tümörlerdir. Kas invaziv mesane tümörlerinde ya da yüksek progresyon riski olan kas invaziv olmayan mesane tümörlerinde radikal sistektomi günümüzde küratif tedavi seçeneği olarak önerilmektedir (1). Sistektomi sonrası üriner sistemin rekonstrüksiyon amacıyla bir diversiyon tekniğine karar verilmesi ve uygulanması gerekir.
Radikal sistektomi ve üriner diversiyon tek bir ameliyatın iki ayrı basamağıdır. Radikal sistektomiye bağlı komplikasyonlar da görülmekle beraber operasyon sonrası kısa ve uzun dönemde görülen çoğu komplikasyon uygulanan diversiyon tekniğine bağlı komplikasyonlardır (2). Bu yüzden radikal sistektomi sonrası ideal üriner diversiyondan beklentilerin belirlenmesi ve doğru diversiyon tipinin seçilmesi gerekir. İdeal bir üriner rezervuarın depolama fazında düşük basınçlı olması, 500 mL civarında fonksiyonel bir idrar depolama kabiliyetinin olması, tam kontinans sağlaması ve işemenin kontrollü olarak yapılabilmesi ve rezervuar duvarlarından üriner metabolitlerin absorbe edilmemesi gerekir (3). Bütün bu özellikleri içerisinde barındıran ideal rezervuara ulaşmak için çeşitli üriner diversiyonlar denenmiştir. Radikal sistektomi sonrası üriner sistemin rekonstrüksiyonu amacıyla çeşitli barsak segmentleri kullanılmaktadır. Bunlar arasında mide, ileum, kolon ve apendiks segmentleri en önde gelen segmentlerdir (3). Kullanılan segmentler ve diversiyon tipi operasyon sonrası yaşam kalitesi üzerine direkt etkilidir. Aynı zamanda kullanılan barsak segmenti ve diversiyon tipine göre çeşitli metabolik bozukluklar ve klinik semptomlar ortaya çıkmaktadır (Tablo 1) (3). Üriner diversiyon yöntemleri anatomik olarak üç grup altında incelenebilir (1). Bunlar sırasıyla;
a) Abdominal diversiyon tipi: Üreterokutaneostomi, ileal veya kolonik kondüit, kontinan poş tipleri,
b) Üretral diversiyon tipi: Gastrointestinal poşlar kullanılarak üretraya bağlanan kontinan ortotopik üriner diversiyon tipleri (neobladder veya ortotopik mesane ikamesi),
c) Rektosigmoid diversiyon tipi: Üretero(ileo)rektostomi gibi diversiyonlardır.
Yukarıda belirtildiği gibi çeşitli formlarda üriner diversiyon teknikleri mevcuttur. Bunlar teknikleri itibariyle daha basit ve kompleks üriner diversiyonlar olarak ayrılabilirler. Kompleks üriner diversiyonlar denildiğinde öncelikle akla kontinan kutanöz poşlar ya da üretral ortotopik neobladder üriner diversiyonlar gelmektedir. Bunlar teknik ve sonuçlar itibariyle oldukça uygun üriner diversiyon yöntemleri olsa da bu diversiyonlara uygun olan hastaların belirlenmesi gerekir. Hasta ile ilgili bazı özellikler kompleks üriner diversiyonlar için kontrendikasyon oluşturmaktadır. Kompleks üriner diversiyonlar için kesin kontrendikasyonlar arasında böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, yıpratıcı nörolojik veya psikiyatrik hastalık varlığı, sınırlı yaşam beklentisi, fiziksel veya mental olarak temiz aralıklı kateterizasyona uygun olmayan hastalar ve üretral sınırda veya diğer cerrahi sınırlarda pozitif değişici hücreli kanser varlığıdır (1,3,4). Bunlar dışında rölatif kontrendikasyonlar arasında ileri yaş, adjuvan kemoterapi ihtiyacı, geçirilmiş pelvik radyoterapi, barsak hastalığı ve üretral patoloji ve yaygın hastalık varlığı bulunmaktadır (3). Seksen yaş üzerindeki hastalara ortotopik neobladder önerilmemekle beraber kesin bir yaş sınırı bulunmamaktadır (1).
Üriner diversiyon sonrası kısa ve uzun dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar morbiditeye neden olmaktadır. Genel olarak kısa dönemde (postoperatif ilk 30 gün) morbidite oranları %20-56 arasında bildirilmekteyken uzun dönem (postoperatif 30 gün sonrası) morbidite oranları %28-94’e ulaşabilmektedir (3,5,6). Diversiyon ilişkili komplikasyonlar diversiyon tipine bağlı olmakla birlikte barsak anastomozuna, rezervuar/kondüit tipine ve üreteroenterik anastomoza bağlı komplikasyonlar olarak ayrılırlar (7).
Abdominal Üriner Diversiyon Tipleri
Üreterokutaneostomi
Üreterokutaneostomi abdominal duvara uygulanabilen en kolay üriner diversiyon tipidir ve bu yüzden yaşlı ve supravezikal diversiyon gereken hastalarda uygulanmaktadır (8). Üreterler abdominal duvara ya ayrı ayrı anastomoz yapılır ya da uç-yan anastomozla sadece bir üreterin duvara anastomozu (Transüretral üreterokutaneostomi) sağlanır. İleal veya kolonik kondüitlerle karşılaştırıldığında üreterokutaneostomi ile 16 aylık takipte daha az sayıda diversiyon ilişkili komplikasyon bildirilmiştir (9). Ancak bu hastalarda üreter darlığı ve asendan üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) ileal kondüitlere göre daha sık gözlenen komplikasyonlardır (10).
İleal Kondüit: Günümüzde en iyi bilinen diversiyon tekniklerinden birisidir. Kontinan diversiyonun kontrendike olduğu ve inkontinan diversiyon planlanan hastalarda altın standart haline gelmiştir. İleal kondüitler göreceli olarak kolay ve hızlı uygulanan diversiyonlardır ki bu postoperatif erken komplikasyonları azaltır (3). İleumun terminal 10-15 cm’lik kısmı safra tuzları, B12 vitamini ve yağda eriyen vitaminlerin emilimi için korunur. Ancak erken ve geç komplikasyon oranları oldukça yüksektir. Çalışmalarda hastaların %48’inde ÜSE, piyelonefrit, üreteroileal kaçak ve darlık gibi erken komplikasyonlar gözlenirken (10), uzun dönem takiplerde hastaların %24’ünde stomal komplikasyonlar ve %30’unda üst üriner sistemde fonksiyonel ve/veya morfolojik değişiklikler bildirilmektedir (11,12). Bu çalışmalarda 5 yıllık takipte komplikasyon oranları %45 iken 15 yılın üzerinde takip edilen hastalarda %94’e çıkmaktadır ve bu hastaların %50’sinde üst üriner sistem değişiklikleri görülürken %38’inde ürolityazis gelişmektedir (11). Bir başka sorun da abdominal diversiyon yapılan bu hastalarda normal vücut imajındaki bozukluktur (3).
Cerrahi komplikasyonlar açısından incelendiğinde ileum veya kolon kullanımı arasında komplikasyon oranları açısından benzerlik vardır (5,11). En sık görülen dört komplikasyon %5-23 hastada piyelonefrit, %2-22 hastada üreter darlığı, %3-16 hastada ürolityazis ve %2-62 hastada stomal komplikasyonlar olarak sayılabilir (5,11). Hastalarda ortaya çıkan stomal stenoz, üreteral obstrüksiyon, ince barsak anastomozu ve ürolityazis konservatif ya da cerrahi olarak tedavi edilebilmektedir.
Kontinan Kutanöz Üriner Diversiyon: Kontinan kutanöz rezervuarlar detübülerize barsak segmentleri kullanılarak oluşturulan düşük basınçlı poşlardır ve istemsiz idrar kaçağını önlemek için kendi kendine kateterizasyona uygun fonksiyonel bir valf mekanizması vardır. Ayrıca antireflü mekanizmalı üreteral anastomoz da gereklidir. Bu rezervuarları oluşturmak amacıyla gastrik, ileoçekal ve sigma poşlar da tanımlanmıştır (3,13,14). Kock, Indiana ve Miami poş gibi değişik tipleri vardır (3). Bu diversiyon tipi hem rezervuarı boşaltmak hem de biriken mukusu temizlemek için temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) gerektirir (3). Bu da TAK yapmaya fonksiyonel ya da mental olarak uygun olmayan hastalarda kullanımını zorlaştırır. Bu diversiyon tipi için esas endikasyon üretral cerrahi sınırda kanser invazyonu olan ya da yüksek rekkürens nedeniyle üretrektomi uygulanması gereken hastalardır (4). Ayrıca non-fonksiyonel üretrası olan hastalarda da düşünülmelidir (3). Bu diversiyon tipinde oluşturulan rezervuarlar hastaların yaklaşık %93’ünde gündüz ve gece kontinansı sağlayan rezervuarlardır (15). Diğer taraftan Holmes ve ark. (16) 112 hastalık Indiana poş serilerinde 14 yıllık takipte hastaların %90’ında komplikasyon bildirmiş ve en sık komplikasyonun %28 ile inkontinans olduğunu saptamıştır. Bu çalışmada ayrıca %15 hastada stomal stenoz, %10’unda kateterizasyon zorluğu ve üreteroenterik anastomoz darlığı (%7), safra taşları (%26), böbrek ve poş taşları (%6-10) ve ince barsak obstrüksiyonu (%5) bildirmiştir (16). Appendiks kullanılarak yapılan kontinans mekanizması ile majör komplikasyon oranları azalmaktadır (17).
Bu diversiyon tipinin uygulandığı 800’den fazla hastanın retrospektif değerlendirmesinde apendiks stomalı hastaların %23,5’inde, ileal stomalı hastaların %15’inde stomal stenoz gelişmiştir (15). Ayrıca hastaların %10’unda poş içinde taş gelişimi bildirilmiştir (15). Stomal taş oluşumu rezidüel idrar, kronik bakteriüri, mukus ve sütürlere bağlı olabilir ve %44 görülme oranı belirtilse de çoğu çalışmalarda %5-20 arasındadır (4,18). Kırk dört kadın hastadan oluşan ve geçirilmiş radyoterapi öyküsü olan bir seride inkontinans ve stomal stenoz oranı %18 olarak saptanmıştır (19). Radyoterapi öyküsü olan hastalarda appendiks kullanılarak yapılan kapak mekanizmaları ile sonuçlarda iyileşme saptanmıştır (20,21).
Gerek kontinan kutanöz gerekse ortotopik neobladder yoğun sütür kullanımı ve kapak mekanizmaları nedeniyle uzun operasyon süresi gerektirir. Cerrahi teknikteki bu zorluk postoperatif erken dönemde idrar kaçağı riskini artırır (3). Ayrıca kontinan kutanöz diversiyonlarda perforasyon/rüptür de diğer diversiyon tiplerinden daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır (4). Bu hastalarda başlangıçta konservatif tedavi uygulansa da uzamış idrar kaçağında nefrostomi tüpü ya da cerrahi revizyon gerekmektedir (3). Postoperatif kısa ve uzun dönemde görülen komplikasyonlar kontinan kutanöz rezervuarlarda %18-36 oranında görülürken ortotopik neobladder hastalarında %10-18 oranında bildirilmektedir (3).
Üretral Üriner Diversiyon
Ortotopik Neobladder: Ortotopik neobladder oluşturulan üriner rezervuarın doğal üretraya bağlanarak eksternal sfinkter sayesinde kontinansın sağlandığı bir üriner diversiyon yöntemidir (3). Nadiren çıkan kolon, çekum ve sigmoid kullanılsa da terminal ileum en sık kullanılan barsak segmentidir (22). Başlangıçta kadınlarda lokal rekürens ve işeme disfonksiyonu nedeniyle az uygulansa da günümüzde kadın rabdoid sfinkter mekanizmasının daha iyi anlaşılmasıyla hem erkek hem de kadınlarda radikal sistektomi sonrası üriner diversiyon olarak en sık kullanılan yöntem haline gelmiştir (22,23,24). Seksen yaş üstündeki hastalarda dahi nedir de olsa uygulanabilmektedir (25).
Ortotopik neobladder için hasta seçimi de çok önemlidir. Non-fonksiyonel üretra ya da üretrada tümör invazyonu olan hastalarda kontrendikedir (3). Ayrıca kontinan kutanöz diversiyonlarda olduğu gibi bu diversiyon için de hasta kooperasyonu çok önemlidir ve medikal ya da psikolojik nedenlerle kooperasyona uygun olmayan hastalarda uygulanmamalıdır (3). Üretraya anastomoz yapılan rezervuarın etkin olarak boşalması için abdominal baskı, intestinal peristaltizm ve üretral sfinkter relaksasyonu gerekir. Ortotopik neobladderin esas amacı böbrek fonksiyonu bozulmadan ve TAK gereksinimi olmadan istemli olarak boşalabilen ve gündüz/gece kontinans sağlayan bir üriner diversiyon haline gelmesidir (1,3).
Fonksiyonel sonuçları açısından incelendiğinde erkeklerde gündüz ve gece kontinans oranları sırasıyla %87-100 ve %70-95 arasında bildirilmektedir (3,5,26,27,28). Kontinans oranları aylar içerisinde neobladder hacmi arttıkça düzelmektedir. Steven ve Poulsen (26) postoperatif birinci yılda gece kontinansını %75 bildirirken postoperatif üçüncü yılda bu oran %94’e çıkmaktadır (26). Gündüz kontinansı gece kontinansından daha hızlı olarak düzelmektedir (5). Kadınlarda sadece gündüz kontinansı erkeklere benzer şekilde %75-93 iken hem gece hem gündüz kontinans oranları ise %12-58 arasındadır (29,30). Bin elli dört ve 1,300 hastadan oluşan iki büyük seride ise uzun dönemde diürnal ve nokturnal inkontinans oranları sırasıyla %8-10 ve %20-30 olarak bildirilmiştir (24,31). Simon ve ark. (32) ise rezidüel idrarın 100 mL üzerinde olduğu yetersiz rezervuar boşaltımının ise erkeklerde %11,5 oranında olduğunu bildirmişlerdir. Mekanik obstrüksiyon olan hastalar endoskopik girişim sonrası düzelirken mekanik obstrüksiyon olmayan %3,5 oranındaki hastada TAK gereksinimi olmuştur (32). Kadınlarda üriner retansiyona neden olan hiperkontinans da görülebilmektedir. Bu valsalva sırasında neobladderin posterior prolapsına bağlı olmaktadır ve kadınlarda buna bağlı TAK gereksinimi %11-70 arasındadır (33). Bunu önlemek için neobladderin anterior ve posteriordan desteklenmesi gerekmektedir.
Kanser kontrolü ve hastalık rekürrensi açısından değerlendirildiğinde neobladder ile ileal kondüit arasında kanser spesifik sağkalım açısından fark yok iken üretral rekürrens neoladder hastalarında daha nadir (%1,5-7) görülmektedir (24,34). Hayat kalitesi çalışmalarında ise ortotopik neobladder ile hayat kalitesinin kontinan olmayan diversiyonlardan daha iyi olduğu saptanmıştır (35,36). Ancak hayat kalitesi çalışmalarındaki en büyük sorun ortotopik neobladder hastalarının daha genç oluşu ve bu çalışmaların prospektif ve iyi yapılandırılmış çalışmalar olmamasıdır (36). Eldeki veriler yetersiz olsa da ortotopik neobladder ile hayat kalitesi daha iyi olduğu düşünülmektedir. Ortotopik neobladder ile normal vücut imajının korunması bunda önemli bir etkendir.
Wood ve ark. (37) ortotopik neobladder uygulanan hastalarda %78 oranında asemptomatik bakteriüri bildirirken hastaların sadece %39’unda semptomatik üriner enfeksiyona yol açtığını gözlemlemiştir. Ürosepsis rekürren ÜSE olan hastalar dışında nadiren gözlemlenmektedir ve bu yüzden rekürren ÜSE dışında süpresif antibiyotik gerekliliği yoktur (3).
İleum ve kolon segmentlerinin rezeksiyonu bu hastalarda safra kesesi malabsorsiyonuna ve B12 vitaminin yetersiz emilimine sebep olmaktadır. Postoperatif 5 yıllık uzun dönemde B12 vitamin eksikliği %0-33 arasında bildirilmiştir (26). Elektrolit dengesizliği de görülebilmektedir. Bu atılan metabolitlerin rezervuar duvarlarından tekrar emilmesinden kaynaklanmaktadır ancak %1’inde müdahale gerektiren ciddi metabolik asidoz geliştiği bildirilmiştir (3). Ortotopik neobladder uygulanan hastalarda postoperatif komplikasyonlar ve Clavien sınıflaması Tablo 2’de verilmiştir.
Rektosigmoid Üriner Diversiyon
Üreterokolonik Diversiyon (Üreterosigmoidostomi): En eski ve en sık uygulanan şekli üreterlerin reflülü veya anti-reflülü bir mekanizmayla rektosigmoid kolona primer anastomozudur (3). Esas avantajı idrarın gaita ile beraber spontan boşaltılması ve kontinansın anal sfinkter tarafından sağlanabilmesidir (3). Ancak bu diversiyon uzun dönemde üst üriner sistem değişikliklerine neden olabilmekte ve hastalarda sık görülen üst ÜSE’lerine ve gaita ile idrarın karışması sonucu artmış kolon adenokarsinom riskine yol açmaktadır (39,40). Üreterosigmoidostomi uygulanan hastalarda postoperatif 5-10 yıl sonra düzenli kolonoskopik kontroller de önerilmektedir (3). Mainz II poş ile 6 cm’lik bir detübülerize kolon poşu oluşturulması ve düşük rezervuar basıncı ile üst üriner sistemin korunması amaçlanmış ve komplikasyon oranları azalmıştır ancak adenokarsinom riski değişmemiştir (3). Bu diversiyonun diğer komplikasyonları ise gaita dışkılamasında artış, urge inkontinans ve metabolik asidozdur (1,3). Bütün bu komplikasyonlar nedeniyle günümüzde üreterosigmoidostomi ürologlar tarafından kesin olarak gerekmedikçe uygulanmayan bir üriner diversiyon yöntemidir.
Sonuç
Radikal sistektomi sonrası üriner diversiyon seçimi gerek hastanın hayat kalitesi gerekse operasyonun morbiditesi açısından oldukça önemlidir. Her üriner diversiyon tipi diversiyon ilişkili metabolik komplikasyonlar, enfeksiyon, barsak obstrüksiyonu ve renal yetmezlik gibi potansiyel komplikasyon risklerini beraberinde getirmektedir. İdeal üriner diversiyon böbrek fonksiyonunu korurken idrar çıkışını etkin olarak düzenlemeli ve düşük morbidite oranına sahip olmalıdır. Üriner diversiyon tipleri arasında ideal seçim açısından üzerinde uzlaşılan bir yöntem olmamasına rağmen eksternal stoma gerektirmemesi ve vücut imajını koruması nedeniyle ortotopik neobladder uygun hastalarda oldukça popüler bir yöntemdir. Ancak ortotopik neobladder uygulanacak hastaların işeme eğitimine ve rehabilitasyona uygun olmaları gerekir. Genel olarak komorbiditesi olan ve ileri yaştaki hastarda ileal kondüit tercih edilirken üretra cerrahi sınırı negatif ve fonksiyonel üretrası olan hastalarda ortotopik neobladder tercih edilmektedir. Gerek ortotopik neobladder gerekse ileal kondüit morbidite açısından iyi tolere edilmektedirler. Buna rağmen bu hastalarda postoperatif kısa dönemde ÜSE, piyelonefrit ve idrar kaçağı, uzun dönemde ise stomal stenoz, ürolityazis ve üst üriner sistem değişiklikler olabileceği akılda tutulmalıdır. Diğer üriner diversiyon tipleri oldukça sınırlı hastada düşünülmesi gereken yöntemlerdir.
