ÖZET
Radikal sistektomi ve üriner diversiyon halen kasa invaze mesane kanseri için altın standart tedavidir. Bu tedavinin standart olmayan kısmı ise yapılan diversiyondur. Çeşitli teknikler arasında son iki dekatta ortotopik mesane daha çok yapılır olmuştur. Diversiyon tipine karar vermekte en önemli etmen yaşam kalitesi olarak görülmektedir. Bu konuda yapılan araştırmalar çok sayıda olmasına rağmen standart olmaktan uzaktır. Bu çalışmalardan yapılacak genel bir çıkarsama diversiyonlar arası yaşam kalitesi farkı olmadığıdır. Son zamanlarda popüler olmaya başlayan robotik cerrahinin açık cerrahiye yaşam kalitesi açısından üstünlüğü yoktur. Bu derlemede diversiyon tipleri ve robotik cerrahi yaşam kalitesi üzerine etkisi ilgili literatür eşliğinde tartışılmıştır.
Giriş
Bardenheuer’in radikal sistektomiyi yapmasından bu yana neredeyse 130 yıl geçti. Buna rağmen halen hepimizin aklını kurcalayan soru ise sistektominin yapılış şekli değil, mesanenin yerine konan yapının işlevselliği ve hastanın buna uyumudur. Bir asrı geçkin yöntem halen de invaziv mesane kanserinin geçerli ve etkin ve herkes tarafından kabul edilmiş olan tedavi metodudur. Ama etkin olan bu tedavinin hastanın yaşamında cinsel, sosyal ve üriner birçok değişikliğe ve bunun da yaşam kalitesinde değişime yol açtığı hiç bir zaman unutulmamalıdır (1,2,3). Bu yazıda biz de bu hastaların yaşam kalitelerindeki değişimi, sürecini ve kullanılan metotları ve bunların bize nasıl yol gösterebileceğini derlemeye çalıştık.
Mesane kanseri halen ABD’de görülme sıklığı açısından erkeklerde dördüncü, kadınlarda ise sekizinci sırada gelmektedir (4). Ülkemiz için ise ülke bazında veri verememekle birlikte erkekler için en sık görülen kanserlerden ve tüm kanserler içinde de yaygın denilebileceği yapılmış araştırmadan söylenebilir (5). İlk tanı anında mesane kanserlerinin yaklaşık %25’i kasa invaze olup tedavi edilmedikleri takdirde bunların %85’inin hastalık nedeni ile öleceği bilinmektedir (6). Bu hastalar için de standart altın tedavi radikal sistektomidir. Sistektomi sonrası hastanede yatarken veya ilk bir ay içerisinde cerrahi komplikasyon %20-57 hastada oluşmaktadır (7). Tüm bunlar göz önüne alınarak yapılan hesaplamalara göre, ABD için ve bir ölçüde de ülkemiz için de çıkarsama yapılabilecek toplam tedavi harcaması açısından tanıdan ölüme, hasta başına en pahalı olan kanser tedavisidir (8). Hem sosyoekonomik açıdan hem de hastanın yaşamında oluşturduğu büyük değişiklikler açısından, özellikle sistektomi sonrası yapılan diversiyon çeşidinin yaşam kalitesine etkisi tedavi seçimi açısından yaşam kalitesini temel almaktadır ve alması da gerekmektedir. Yaşam kalitesi konusundaki araştırmalar son 25 yılda yoğunlaşmış olup, günümüzde neredeyse tüm klinik araştırmalarda ana veya yan belirleyici unsur olarak yer almıştır.
Yaşam Kalitesinin Tarihçesi
Yaşam kalitesinin ilk bilimsel tarifi aslında 20. yüzyılın ilk yarısındaki ABD’deki büyük kriz olarak adlandırılan sosyoekonomik çöküşe dayanır. 1937 yılında açlık sınırında yaşamak zorunda kalan New York şehri yaşayanları için belediyenin sosyal yardım kuruluşu hasta insanlar arasında ayırım yapabilmek için hastaları ilk olarak bir sınıflandırmaya tabi tutmuştur. Daha sonra New York Hearth Association (NHA) kalp hastalarını sınıflandırmak için günümüzde de hala kullanılan sınıflandırmayı geliştirmiştir. İkinci Dünya Savaşında yaralanan askerlerin durumunu tarif etmek için PULSES sınıflandırılması kullanılmaya başlanmıştır. Bu sınıflandırmada ilk defa ürolojik hastalıkların da tarifi yapıldığı için üroloji açısından önemlidir. Savaş sonrası gene günümüzde de kullanılan David Karnofsky tarafından bulunan ve aslında yaşam kalitesinin tarifinin temeli sayılabilecek ölçüt geliştirilmiştir. Yaşam kalitesi teriminin ilk kullanıldığı makale 1966 yılında hemodiyaliz hastaları hakkında yayınlanmıştır (9). Gene aynı yılda ilk defa yaşam kalitesi hakkında yapılan ve meme kanserli hastaları hedefleyen bir çalışma yayımlanmıştır. Gene ilk defa sadece yaşam kalitesi hakkında yazı kabul eden bir dergi “Social Indicators Research” 1974 yılında yayımlanmaya başlamıştır.
Yaşam kalitesi sübjektif ve karmaşık bir kavramdır. Günümüzde artık kabul gören bunun fiziksel, fonksiyonel, fizyolojik ve sosyal sağlıktan oluşan çok boyutlu bir kavram olduğudur. Bu kavramın içine çok açık olarak yaşama bağlılık, ağrı, anksiyete, depresyon ve diğer davranışsal fonksiyonların da katılması kabul görmektedir.
Yaşam Kalitesi Tanımı
Otuz yıldır klinik araştırmaların ana konusu veya yan unsuru olarak görülen bu kavram artık çoğu araştırmacılar açısından anahtar rol olarak kabul edilmektedir. Buna rağmen kavram olarak halen tartışmalıdır ve anlamı üzerinde bir fikir birliği oluşmamıştır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından “Kişinin sosyokültürel kavramlar bağlamında, amaçları, umutları, endişeleri ve standartları açısından yaşam içinde kendini algılaması” olarak tarif edilmektedir (10). Bu tariften yola çıkarsak yaşam kalitesini kişinin sadece fiziksel sağlığı değil, fizyolojisi, psikolojik durumu, toplumsal ilişkileri ve çevresel faktörler, toplumsal ve dinsel dogmaları da etkileyebilmektedir. Tüm bu etkenler yüzünden klinik olarak uygun kullanımlı ve doğru ölçen modüllerin geliştirilmesine çalışılmaktadır (11). Bu modeller oluşturulurken en büyük sorun sağlık ve sağlık dışı etmenlerin hangilerinin dahil edilip hangilerinin dışlanacağıdır. Dolayısı ile modeller sağlığa değil hastalığa ve hatta o hastalığın alt modüllerine göre geliştirilmelidir (12).
İnvaziv Mesane Kanserinde Yaşam Kalitesi Ölçümü
Temelde doğru bir ölçüm yapabilmek için araştırmacı kullanılan yönteme aşina olmalı, yöntem valide edilmiş, güvenilir, duyarlı olmalıdır. Daha evvel de bahsettiğimiz gibi hastalığın alt modüllerine yani özellikle invaziv mesane kanserine yönelik ölçütler de kullanılmalıdır. Literatür incelenecek olursa, genelde kullanılan ölçütler Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tüm bu kullanılan ölçüt çeşitliliğinin yanı sıra araştırmaları etkileyebilecek diğer bir faktör de nasıl yapıldığıdır. Bunlar yüz yüze, telefon veya internet aracılığı ile, bir kişinin yardımı ile veya direkt kedisinin yalnız cevapladığı şeklinde olabilir. Bunların her biri de değişik saptırıcı sonuçlara yol açabilmektedir (13). Bir başka kısıtlayıcı faktör de tüm bu ölçütlerde var olan soruların genel sağlık, sosyal durum, mental durum, ağrı gibi bir çok alt faktöre yönelik olmasıdır. Sorgulamalar değerlendirilirken hasta için öne çıkan unsurlar araştırıcı için önemli bulunmayabilir. Bu da yorumda tarafsızlığı bir ölçüde bozabilmektedir (14). Bir diğer faktör de ölçümün ne zaman yapılması gerektiğidir. Kulaksızoğlu ve ark. diversiyon sonrası erken dönemde yapılması yerine birinci yıldan sonra yapılmasının, hastaların yeni durumlarına daha iyi adapte olmaları nedeniyle daha doğru sonuç verdiğini belirtmişlerdir (15). Bunu yanı sıra değerlendirimin kimin tarafından yapıldığı da sonuçları etkileyebilmektedir. Mansson ve ark. diversiyon sonrası yapılan yaşam kalitesi ölçümlerinin üçüncü bir şahısça değerlendirildiği takdirde çok daha değişik sonuçlar alınabileceği belirtilmiştir (16). Literatürde yapılmış olan diversiyonlar arası yaşam kalitesinin karşılaştırıldığı bir çok araştırmada bir çok kısıtlayıcı faktör görülmektedir. Bunlar; baz ölçümün olmaması, zaman içinde aynı deneklerde tekrar ölçümlerin yapılmaması, valide edilmemiş sorgulamaların kullanılması ve kanser spesifik sorgulamaların eksik olması gibi unsurlardır (17). Birde işin doğası gereği bu tür araştırmalarda prospektif randomize çalışma yapmanın imkansızlığıdır. Zaten literatürde örneği de yoktur.
Diversiyonlar Arası Yaşam Kalitesi Farklılıkları
Son yıllarda giderek artan sayıda ortotopik mesane ameliyatı yapılmakta ise de genelde literatüre bakılacak olunursa ileal kondüitin sistektomi sonrası halen en yaygın diversiyon metodu olduğu görülecektir. Bu yüzden de yapılan yayınların çoğu diğer metotların daha evvel bir standart olarak kabul gören ileal kondüit ile karşılaştırılarak yapıldığı görülecektir. Bu yayınların bazıları Tablo 2’de gösterilmiştir.
İnvaziv mesane kanserinde tedavide altın standart radikal sistektomidir ve bu konuda literatür veya kılavuzlarda bir tartışma bulunmamaktadır. Esas üzerinde tartışılan ise sistektomi sonrası yapılacak üriner diversiyonun ne olacağıdır. Bu kararda hasta ve cerraha bağlı bir çok faktör rol oynamakta ise de en önemli karar verdiricilerden biri de yaşam kalitesidir ve olmalıdır da. Zaten literatürde de mesane kanseri üzerine yapılmış yaşam kalitesi yayınlarının çok büyük kısmı buna yöneliktir. Biz de bu derlemede özellikle diversiyonlar arası yaşam kalitesi farkını ortaya koymaya çalışan çalışmaları gözden geçirmeye çalıştık.
Günümüzde diversiyonlar temelde üç çeşit anatomik yapıya dayanmaktadır. Bunlar kondüitler, kutaneöz kontinan diversiyonlar ve ortotopik mesanelerdir. Son yıllarda ortotopik mesane ameliyatları sayıca artmışsa da halen tüm dünyada mesane kanseri için yapılan diversiyonların büyük kısmında kondüitler içinde altın standart olarak kabul edilen ileal kondüit kullanılmaktadır (33). Dolayısı ile yaşam kalitesi araştırmalarının çoğu ileal kondüit ile diğer teknikler karşılaştırılarak yapılmıştır. Aslında ileal kondüit ile yapılan ilk yaşam kalitesi çalışmaları stomanın getirdiği akıntı, görünüm problemleri, deri sıkıntıları ve cinsel problemler gibi konulara yönelik raporlamalar halinde yayınlanmıştır (2,34,35,36,37,38,39,40,41). Bu çalışmalarda stomaya uyum ve kabullenme gibi konulara yoğunlaşarak retrospektif olarak yaşam kalitesi ortaya konmaya çalışılmıştır. Genelde stomanın kendisine uyum sağlanabildiği söylenmiş ama seksüel problemler ve idrar akıntısının hastalarda ruhsal ve genel iyilik halinde kötüleşme yaptığı saptanmıştır.
İleal Kondüit ve Kutaneöz Kontinan Diversiyon
Bu çalışmalar genellikle daha eski tarihli ve kesitsel çalışmalardır. Bunlarda genelde valide edilmemiş yöntemler kullanılmıştır. Ameliyat sonrası bir yıl boyunca izlenen hastaların olduğu prospektif bir çalışmada valide edilmiş yöntemler kullanıldığı için değerlidir. Bu çalışmada hastaların dörtte üçü, uygulanmış olan yöntemi, seçenekleri olsa tekrar tercih edeceklerini ve özellikle idrar akıntısının yaşam kalitesini bozduğunu bildirmişlerdir (42). Aynı çalışma dört yıl sonra daha fazla hasta sayısı ile tekrar yayınlanmış, geçen zaman içinde fiziksel adaptasyonun biraz daha iyileştiği ama tıpkı ilk çalışmada olduğu gibi her iki yöntem arasında yaşam kalitesi açısından fark olmadığı bir kez daha irdelenmiştir (43). Boyd’un yaptığı bir çalışmada Beck Depresyon Ölçeği kullanılarak ileal kondüit ve kock poş karşılaştırılmıştır (1). Burada hastaların ruhsal, fiziksel ve sosyal olarak diversiyonlarına iyi adapte oldukları ve genelde memnun oldukları bildirilmiştir. İleal loop grubunda vücut imajı ise en problemli nokta olarak çıkmıştır. İlginç olarak hasta grubunda ileal loopdan kock poşa değişim yapılan hasta grubunda ise memnuniyet en yüksek olarak bildirilmiştir. Bjerre ve Gerharz’ın yaptığı çalışmalarda da benzer şekilde genel memnuniyetin her iki grupta farklı olmadığını söylemişler (19,44). Bjerre ise idrar akıntısının en can sıkıcı mesele olduğu ve bu yüzden de kontinan diversiyonun daha iyi yaşam kalitesi sağladığı sonucuna vardıklarını bildirilmiştir. Gerharz’ın çalışmasında da toplam yaşam kalitesi skorunda benzer sonuçlara ilaveten tüm stoma sorunları gözetilecek olursa kontinan diversiyon grubunun daha iyi olduğu ve ek olarak öz değerlendirimlerinin daha yerinde olduğu söylenmiştir (44). Yani bu tip hasta gruplarında hali hazır durumlarından genel olarak memnun oldukları, ileal kondüitli hastaların en fazla idrar akıntısından şikayetçi oldukları ve bu yüzden de vücut imajlarının ve cinsel yaşamlarının bozulduğu söylenebilir.
İleal Kondüit ve Ortotopik Diversiyon
Bu iki grup arasında yapılmış daha fazla çalışma olup, özellikle son yıllarda ortotopik diversiyonların daha fazla yapılması nedeniyle özellikle konu üzerine yoğunlaşılmıştır.
2014 yılında yayınlanan bir derlemeye göre bu konuda halen yapılan yayınların sayısı 48 olup toplam 4522 hastayı kapsamaktadır (45). Valide olmayan ölçeklerle yapılan çalışmalar hariç tutulduğunda toplam 2285 hasta içeren 21 çalışma metaanalize alınmıştır. En sık kullanılan ölçekler SF-36, EORTC QLQ-C30 ve FACT BL olmuş. Bu çalışmaların içinden 16 tanesinde yöntemler arasında fark olmadığı, 4 tanesinde ortotopik bir tanesinde ise ileal kondüitin daha iyi yaşam kalitesi sağladığı bildirilmiştir. Derlemenin sonucunda ortotopik mesanenin daha iyi yaşam kalitesi sağladığı bildirilmiş ise de, bu sonucun daha çok bu hasta grubunun genel durumu daha iyi ve daha genç hastalardan oluştuğu ve bu yüzden bu sonuca dikkatli yaklaşılması gerektiği özellikle vurgulanmıştır. Ayrıca ek olarak daha iyi yaşam kalitesi sağlamanın asla onkolojik prensiplerden taviz verdirmemesi gerektiği ve her iki yaklaşım arasında iyi bir denge kurulması gerektiği bildirilmiştir. Bu çalışmaların bazılarını irdeleyecek olursak; Mansson ve ark. ortotopik mesane ameliyatlarında sosyo-kültürel durumun çok önemli bir rol oynadığı sonucuna varmışlardır (46). Kitamura ve ark. ise her iki grupta benzer genel memnuniyet olduğunu ve hastaların yeni duruma giderek adapte olduklarını belirtmişlerdi (27). Somani ve ark. yaptığı çalışmada ise hastalarla birebir yapılan görüşmelerde vücut görünümünün seçilecek diversiyon tipinde hasta için önemli olmadığını bulmuşlardı (47). Otuz üç ileal kondüit ve 69 ortotopik mesane hastası ile yapılan başka bir çalışmada ise yaşam kalitesinin ortotopik grupta daha iyi olduğu bildirilmiştir (23). Erber ve ark. göre cerrahi teknik ve onkolojik olarak uygun olgularda daha üstün yaşam kalitesi sağlaması nedeni ile ortotopik mesane seçiminin daha doğru olduğunu söylemişlerdir (22). Dutta ve Philip ve ark. yaptıkları iki ayrı çalışmada özellikle genç ve genel sağlıkları iyi olan hastalara yapılan ortotopik mesane ile daha iyi yaşam kalitesi sağlandığını belirtmişlerdi (29,48). Bunların içinde sadece Gilbert idrar akıntısının hastalarda sıkıntı yaratabileceğini söylemiştir (49). Hedgepeth ve ark. yaptığı ve 8 sene gibi uzun takip içeren çalışmada başlangıçta her iki grupta da vücut imajının kötüleştiği ama zaman içinde ileal kondüit hastalarının daha erken toparlandıkları bildirilmiştir (50). Yüz altmış dört hastalık geniş bir başka çalışmada bulunan fiziksel ve ruhsal iyi uyumun daha çok ortotopik mesane için yapılan hasta seçimine bağlı olduğu belirtilmiştir (51). Yani sonuçta ortotopik mesane yaşam kalitesi daha iyi olmakla birlikte bunun daha çok hasta seçimi ile ilgili olduğu ve tüm bu hasta grubunda en önemli ve göz ardı edilmemesi gereken problemin ise idrar akıntısı olduğu anlaşılmaktadır.
Ortotopik Mesane ve Kutaneöz Kontinan Diversiyon
Bu hasta grupları ile yapılmış olan çalışmalar sayıca sınırlıdır. Retrospektif yapılmış olan 3 çalışmada yaşam kaliteleri arası fark bulunmamıştır (52,53,54). Weijerman’ın 56 hastada 3 değişik diversiyon tekniği ile yaptığı çalışmada genelde benign hastalığı olan olgular kullanılmış. Bunlarda daha çok işeme ve inkontinansa yönelik sorgulama yapılmış ve fark olmadığı saptanmış (54). Sullivan’ın yaptığı 55 hastalık çalışmada sadece 10 hastaya kutaneöz diversiyon uygulanmış ve heriki grupta farklı olmayan ve oldukça iyi yaşam kalitesi bildirilmiştir (53). Mansson’un yaptığı nispeten daha yeni çalışmada FACT-BL ve hastane depresyon skalası kullanılmış ve fark bulunmamıştır (55). Bu çalışmada kutaneöz diversiyon kolunda özellikle idrar akıntısı ve idrar boşaltımı konusunda ortotopik mesaneye göre daha sorunsuz bir gidiş gözlenmiştir. Karşıt olarak da üretra korunduğu için ortotopik mesane kolunda seksüel yaşam kalitesi daha üstün çıkmıştır.
İleal Kondüit, Ortotopik Diversiyon ve Kutaneöz Diversiyonların Kombine Karşılaştırılması
Bu konuda prospektif yapılmış sadece iki çalışma vardır (56,57). İlkinde ameliyat öncesi hastanın psikososyal yönden hazırlanmasının yaşam kalitesine etkisi araştırılmış ve fark etmediği söylenmiştir (57). Beş yıl takip edilmiş hastalardan meydana gelen diğer grup hastalarda uyum sorunları irdelenmiş ve diversiyon tekniğinden bağımsız olarak stoma ve idrar problemleri gözlenmiş (56). Özellikle ortotopik grupta başlangıçta öz saygıda azalma görülse de 5 yılın sonunda gruplar arası farkın kalktığı ve hastaların durumlarını kabullendikleri gözlenmiş. Hart, McGuire ve Henningsohn’un yaptığı retrospektif çalışmalar da bu bölümde bahsedilebilecek çalışmalardır (20,28,58). Hart 4 ayrı ölçekle mektup yoluyla yaptığı çalışmada gruplar arası fark bulmamıştır (58). McGuire ise SF36 ile yapılan çalışmasında kondüit hastalarının özellikle ruhsal sorunlar geliştirdikleri, ortotopik mesane için ise normal toplumdan farklı olmadıkları bulmuştur (20). Henningsohn ise diversiyonlu hastaları radikal radyoterapi yapılan hastalarla karşılaştırmış ve diversiyonlar arası yaşam kalitesi farklarının nedenlerinin değişken olduğunu bildirmiştir (28).
Robotik Sistektomi ve Üriner Diversiyonda Yaşam Kalitesi
Son yıllarda giderek yaygınlaşan robotik cerrahi tekniği mesane kanseri tedavisine de girmiştir. Bunun ardından gene diversiyonlar arası yaşam kalitesi farkı araştırıldığı gibi bu sefer de robotik ve açık cerrahi teknikleri arasında yaşam kalitesi farkını araştıran çalışmalar literatüre dahil olmaya başlamıştır. Bu konuda ilk sayılabilecek çalışma Yuh ve ark.’nın çalışmasıdır. Kısa takipli, karşılaştırılmalı olmayan bu çalışmada iki ayrı ölçek kullanılmış ve sonuçta önce 1. ayda düşen ve 6. ayda tekrar ameliyat öncesi durumuna gelen yaşam kalitesi saptanmıştır (59). Messer ve ark. yaptığı prospektif randomize çalışmada ise robotik ve açık cerrahi karşılatılırmıştır (60). Yirmişer kişilik iki gruba ayrılan hastalara Therapy-Vanderbilt Cystectomy Index sorgulaması ve HRQoL uygulanmıştır. Sonuçta ana alanlar arası fark bulunmazken, 3. ayda her iki grupta ameliyat öncesi düzeylere dönen ve 6. ayda çok az robotik cerrahi lehine yaşam kalitesi düzeyleri saptanmıştır. Aboumohamed ve ark. yaptığı 182 kişilik retrospektif çalışmada gene açık ve robotik cerrahi karşılaştırılmış. Sonuçta diversiyon tipinin yaşam kalitesini etkilemediği ve her iki teknik arasında yaşam kalitesi açısından bir fark olmadığı söylenmiştir (61).
Radikal sistektomi sonrası yaşam kalitesi bir çok faktöre bağlı ve araştırılmasının belli bir standarda oturtulması güç bir konudur. Bu konuda literatürde yapılmış bir çok çalışma olmasına rağmen çok azı prospektif ve randomizedir. Sistektomi sonrası yaşam kalitesini etkileyen en önemli faktör diversiyon tipi olması beklenilirken çoğu çalışma bunun öyle olmadığını söylemektedir. Önemli olan diversiyon tipini seçerken hasta, cerrah ve kliniğin özelliklerini göz önünde bulundurmaktır. Yaşam kalitesi üzerinde diversiyon tipinden ziyade özellikle idrar akıntısı ve vücut imajının etkisi olduğu görülmektedir. Yaşam kalitesi ölçümleri ameliyattan sonra genelde 1. yıldan sonra durağanlaştığı için uzun takipli olmalıdır. Robotik veya açık cerrahi açsından yaşam kalitesi farkı halihazırda gösterilememiştir. Yaşam kalitesi araştırmaları mutlaka valide edilmiş ölçeklerle, prospektif ve en az bir yılı bulan takipli çalışmalarla yerine getirilmelidir.
