ÖZET

Kas invaziv ve yüksek riskli invaziv olmayan mesane kanserlerinin tedavisinde açık radikal sistektomi (ARS) standart tedavi yöntemidir. ARS avantajlı onkolojik sonuçlarına rağmen yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Son yıllarda üroteknolojideki gelişmeler ile birlikte minimal invaziv tedavi seçeneklerinden laparoskopik radikal sistektomi (LRS) ve robot yardımlı radikal sistektomi (RYRS) mesane tümörlerinin tedavisinde ARS’ye alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Her iki yöntemin etkin cerrahi ve benzer onkolojik sonuçlarının olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Fakat LRS’deki uygulama zorluğu ve RYRS’deki yüksek maliyetler nedeni ile yaygınlaşması kısıtlanmaktadır. Deneyimli merkezlerin uygulamalarının yanında genel popülasyona dayalı geniş hasta serilerini içeren uzun süreli onkolojik sonuçların karşılaştırmalı olarak ortaya konması ile birlikte invaziv mesane tümörlerinin standart tedavisindeki manzaranın değişmesi kaçınılmaz görünmektedir.

Giriş

Mesane kanseri; yıllık 380,000’in üzerinde yeni tanı ve 150,000’den fazla saptanan ölüm oranları ile tüm kanserler içinde 9. sırada, üriner sistem kanserleri içinde ise en sık gözlenen kanserdir (1). Histopatolojik olarak %90’ı ürotelyal hücreli karsinomdur ve tanı konulduğunda %30 oranında kas invazyonu mevcuttur (2). Kas invaziv ve yüksek riskli kas invaziv olmayan mesane kanserlerinin tedavisinde açık radikal sistektomi (ARS) ile birlikte pelvik lenf nodu diseksiyonu (PLND) altın standarttır (3). ARS onkolojik etkinliğine rağmen yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. ARS’de kanamanın yüksek olması, karın içi organların uzun süre dış ortamla temas halinde olması, uzun hastanede kalış süresi ve yavaş iyileşme gibi zorluklar nedeni ile son yıllarda laparoskopik ve robotik cerrahinin radikal sistektomide (RS) kullanımını gündeme getirmiştir. Cerrahi tekniklerin gelişmesi ve pelvik anatominin daha iyi anlaşılması, minimal invaziv tedavi seçeneklerinden laparoskopik radikal sistektomi (LRS) ve robot yardımlı radikal sistektomiyi (RYRS) onkolojik ve fonksiyonel sonuçları açısından ARS’ye alternatif bir tedavi olarak dünyada tartışılır hale getirmiştir (4). Bu derlemede kas invaziv mesane kanserlerinde (KİMK) standart uygulama olan ARS ile Avrupa Üroloji Birliği klavuzlarına göre; araştırma aşamasında bir yöntem olarak belirtilen ve yalnız deneyimli merkezler tarafından uygulanabileceği önerilen LRS ve RYRS meta-analizler eşliğinde karşılaştırılmaktadır.

Laparoskopik Radikal Sistektomi ve Açık Radikal Sistektominin Cerrahi Sonuçlarının Karşılaştırılması

LRS yüksek deneyim gerektiren ve uzun öğrenme süresi olmasına karşın, morbidite oranlarını azaltabileceği öngörüsü ile ARS’ye alternatif olarak uygulanmaya başlanmıştır. LRS ilk kez KİMK tedavisinde Sanchez de Badajoz ve ark. (5) tarafından 1993 yılında gerçekleştirilmiştir. Sonraki yıllarda Gill ve ark. (6,7) 2000 yılında LRS ile birlikte intrakorporal ileal döngü, 2002 yılında ise tamamen laparoskopik gerçekleştirilen ortotopik üriner diversiyon olgularını rapor etmişlerdir. LRS uygulanan hastalarda, operasyon sırasında daha az kanama, düşük transfüzyon oranları, operasyon sonrası daha az analjezi ihtiyacı, beslenme için barsak fonksiyonlarının daha kısa sürede normale dönmesi ve hastanede kalış süresinin daha kısa olduğu ifade edilmiştir (8). Laparoskopik yöntem, sağladığı bu avantajlar nedeniyle zaman içinde RS’de daha fazla merkez tarafından uygulanmaya başlamıştır. Fonseka ve ark.’nın (9) 1,100 ARS ve 276 LRS olgunun sonuçlarını incelediği meta-analiz çalışmasında; LRS’de daha az kanama ve daha kısa hastanede kalış süresinin olduğu operasyon süresinin ise ARS’den daha uzun olduğu belirtilmiştir. Aynı çalışmada Clavien >3 komplikasyon oranının ARS’de %8,5, 90 gün içinde ölüm oranın ise %0,64, LRS’de ise ölüm oranın %1,087 olduğu belirtilmiştir (9). Bu çalışmada organ sınırlı olmayan tümör oranı ARS’de %29,5, LRS’de ise %14,5 olduğu belirlenmiştir.

COCHRANE ve PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyse) veri tabanları kullanılarak 211 LRS ve 216 ARS toplam 427 hastanın değerlendirilmesinin yapıldığı başka bir meta-analiz çalışmasına göre; LRS uygulanan hastalarda ARS’ye göre daha az kanama [p<0,00001; MD: -389,48, %95 güven aralığı (GA): -457,06, -321,90], düşük transfüzyon oranları [p<0,00001; odds oranı (OR): 0,28, %95 GA: 0,17, 0,46], operasyon sonrası daha az analjezi gerekliliği (p=0,0009; MD: -24,53, %95 GA: -39,04, -10,01), kısa sürede oral alım gerçekleşmesi (p<0,00001; MD: -1,35, %95 GA: -1,73, -0,96) ve kısa hastanede kalış süresi (p<0,00001; MD: -2,45, %95 GA: -3,12, -1,78) olduğu saptanmıştır (10). Operasyon süresi LRS uygulanan hastalarda daha fazla olduğu belirtilmiş fakat bu hastalarda ortotopik yeni mesane oranlarının daha yüksek, ARS’de ise ileal kondüit oranlarının daha yüksek olduğunu belirtmek gerekmektedir. LRS ve ARS arasında majör komplikasyonlar arasında fark saptanmamış fakat minör komplikasyonların ARS’de daha yüksek olduğu saptanmıştır (10). Bu meta-analiz çalışmasında LRS yapılan hastaların ortalama yaş aralığının (58,2-66,8 yıl) olduğu, ARS uygulanan hasta gruplarının ise (55,9-71) olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle LRS uygulanan hastaların daha genç hastalardan oluştuğu akılda tutulmalıdır. Beş yüz kırk beş LRS ve 620 ARS olmak üzere 1,165 olgunun meta-analiz incelemesinin yapıldığı başka bir çalışmada LRS’de daha az kanama, daha düşük transfüzyon oranları, daha az analjezik ihtiyacı, düzenli beslenmeye geçiş süresinin ve hastanede kalış süresinin daha kısa olduğu tespit edilmiştir, operasyon süresinin ise LRS’de (35,7 dk) uzun olduğu belirtilmiştir. Majör komplikasyonlar arasında LRS ve ARS arasında herhangi bir fark olmadığı, minör komplikasyon oranların ise LRS’de daha düşük olduğu tespit edilmiştir (11). Fakat bu meta-analizde komplikasyonlar homojen olarak sınıflandırılmamıştır. Komplikasyonların homojen sınıflandırıldığı ARS ile LRS ve RYRS’nin karşılaştırıldığı prospektif randomize CORAL çalışmasında 30. gündeki minör komplikasyon oranları ARS’de %70 (Clavien sınıf 1), LRS’ye %20 göre daha yüksek olduğu (p<0,01), majör komplikasyon (Clavien ≥3) oranları arasında 30. ve 90. günlerde herhangi bir fark olmadığı saptanmıştır. Aynı çalışmada RYRS ve LRS’de operasyon sürelerinin ARS’ye göre daha uzun olduğu fakat kanamanın ise daha az olduğu tespit edilmiştir. Ortalama 8 aylık takipte her üç uygulamada da “Kanser Tedavisi-Mesane Fonksiyonel Değerlendirme” yaşam kalite skorları arasında herhangi bir fark olmadığı belirlenmiştir (12). LRS’de üriner diversiyonların intrakorporeal yapılması ekstrakorporeal uygulanan hastalara göre perioperatif ve operasyon sonrası komplikasyonlar ciddi derece arttırmaktadır. O nedenle LRS’de üriner diversiyonların ekstrakorporeal yapılmasının daha avantajlı olduğu ifade edilmektedir (13).

Maliyet analizi açısından değerlendirmede LRS’de olgu başına günlük maliyetin 637 Euro (816 $), ARS’de ise 270 Euro (345 $) olduğu saptanmıştır. Fakat LRS’de hastanede kalış süresinin daha kısa olması nedeni ile toplam maliyeti 10,626 Euro (13,615 $), ARS’de ise 14,465 Euro (18,534 $) olduğu ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle LRS’nin ARS’ye göre daha düşük maliyetinin olduğu ortaya konmuştur (10,14). Özellikle randomize prospektif çalışmalarda olgu sayılarının küçük olması nedeni LRS’nin cerrahi sonuçlarının ARS’ye belirgin üstün olduğunu ifade etmek için büyük hasta serileri ile karşılaştırma yapılması gerekmektedir (Tablo 1).

Laparoskopik Radikal Sistektomi ve Açık Radikal Sistektominin Onkolojik Sonuçlarının Karşılaştırılması

Literatürde LRS’de çalışmalar her geçen gün artmakla birlikte genellikle kısa takip süreli, küçük hasta serili ve retrospektif çalışmalardan oluşmaktadır. O nedenle standart tedavi olan ARS ile onkolojik sonuçlar açısından karşılaştırılma için yeterince uzun takip süresine ve büyük hasta serilerine halen ulaşılmadığı görülmektedir. LRS ve ARS onkolojik sonuçlarının karşılaştırıldığı meta-analiz çalışmasında çıkarılan lenf nodu açısından fark olmadığı fakat pozitif lenf nodu sayısının LRS’de daha düşük olduğu belirtilmektedir. Cerrahi sınır pozitifliği, uzak metastaz oranları ve ölüm oranlarının LRS’de daha düşük olduğu bu meta-analizde ortaya konmuştur (11). Fakat LRS uygulanmış hastalarda ≤pT2 evre tümörlerin daha fazla olduğu bu nedenle laparoskopi için seçilmiş olguların çoğunlukta olabileceği unutulmamalıdır. Lokal rekürrens oranları ve kansere bağlı sağkalım oranları açısından istatistiksel herhangi bir fark olmadığı belirtilmiştir. Kısa süreli ve retrospektif çalışmaların aksine Lin ve ark.’nın (18) prospektif ve 5 yıllık uzun takip süreli LRS ile ARS’nin onkolojik sonuçlarının karşılaştırdıkları çalışmalarında pozitif cerrahi sınır, lenf nodu oranlarının (LRS=14,1±6,3, ARS=15,2±5,9) ve lokal rekürrens oranlarının (LRS=7 ve ARS=8) benzer olduğu tespit edilmiştir. Aynı çalışmada 5 yıllık rekürrenssiz sağkalımın LRS’de %78,5, ARS’de %70,9 (p=0,773) genel sağkalım oranlarının ise %73,8’e %67,4 (p=0,511) olduğu ve istatistiksel olarak fark olmadığı tespit edilmiştir (18). Bu çalışmada hasta sayıları az olmakla birlikte benzer onkolojik ve üstün fonksiyonel sonuçları nedeni ile LRS’nin ARS’ye alternatif tedavi seçeneği olabileceği ifade edilmektedir. CORAL çalışmasında pozitif cerrahi sınır oranları ARS’de %10, LRS’de %5 olarak saptanmış ancak aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Çıkarılan lenf nodu sayısının ARS’de 18,8, LRS’de 15,5 adet olduğu tespit edilmiştir. Aynı çalışmada 12 aylık takip sürelerinde rekürrens, genel sağkalım, ve hastalıksız sağkalım oranlarında onkolojik açıdan fark olmadığı saptanmıştır (12). Bu çalışmada onkolojik sonuçları etkileyecek önemli faktör olan operatör deneyimi, çalışması öncesi öğrenme eğrilerini tamamlamış deneyimli kişiler tarafından yapılarak ortadan kalkmış görünse de; her bir grubun farklı operatörler tarafından ve üriner diversiyonların ekstrakorporal yapılmış olması en önemli kısıtlayıcı faktör olarak ortaya çıkmaktadır. Aboumarzouk ve ark. (10) yapmış oldukları meta-analiz çalışmasında pozitif lenf nodu saptama oranlarının ARS uygulanan hastalarda daha fazla olduğunu fakat lokal rekürrens, uzak metastaz, pozitif cerrahi sınır açısından herhangi bir fark olmadığını saptamışlardır (10). Cerrahi sonuçları etkileyen öğrenme eğrisindeki olgular çıkarıldıktan sonra yapılan subgrup analizlerde de benzer sonuçlar elde edilmiştir fakat bu meta-analizin en büyük kısıtlılıkları çalışmalarda randomizasyon yapılmaması, hasta sayılarının <50 olması ve uzun takip sürelerinin olmamasından dolayı sonuçların etkilenebileceği bilinmelidir.

Robot Yardımlı Radikal Sistektomi ve Açık Radikal Sistektominin Cerrahi Sonuçlarının Karşılaştırılması

ARS avantajlı onkolojik sonuçlarına rağmen yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir.

Laparoskopik uygulamalardaki derinlik hissi olmadan iki boyutlu görüntü ile uzun öğrenme eğrilerinin olması, üç boyutlu görüntü ve el hareketlerinin daha özgür olduğu robotik cerrahinin daha çok tercih edilebilen bir yöntem olarak ortaya çıkmasına neden olmuştur. Menon ve ark. (19) 2003 yılında ilk RYRS’yi sunduktan sonra birçok merkez tarafından uygulanabilir bir yöntem olduğu ile ilgili çalışmalar ortaya konmuştur. Son yıllarda mesane tümörlerinin tedavisinde RYRS uygulama oranlarında belirgin artış mevcuttur. 2004 yılındaki %0,6 olan RYRS uygulaması 2010 yılında %12,8 olmuştur (20). Fakat çalışmaların çoğunluğunda RYRS sonuçlarının küçük hasta serili, kısa takip süreli ve retrospektif olarak sunulduğu görülmektedir. ARS ile karşılaştırılmalı literatürde kısıtlı sayıda çalışma bulunmaktadır. RS ve üriner diversiyon uygulanan hastalarda yaşam kalitesi; cerrahi ile ilişkili komplikasyonlar, katabolik durum ve tedavinin travmatik etkisi nedeni ile etkilenmektedir. Cerrahi sonrası minimal invaziv uygulama olan RYRS’nin en önemli avantajlarından birisi yaşam kalite skorunun artmasıdır. RYRS’de 12 aylık fonksiyonel sonuçlarının kontinan diversiyon yapılan hastalarda gündüz kontinans oranının %83-100, gece ise %66-76 olduğu saptanmıştır. Potens oranın ise 12. ayda %63 olduğu ifade edilmektedir (21). Fiziksel, emosyonel, sosyal/ailesel fonksiyonel olarak “Kanser Tedavisi-Vanderbilt Sistektomi Endeksi Fonksiyonel Değerlendirme” indeksinin kullanıldığı sağlıkla ilişkili yaşam kalite değerlendirilmesinde 3. 6. 9. ve 12. ayda RYRS ile ARS arasında fark olmadığı tespit edilmiştir. ARS’de 6. ayda fiziksel olarak iyi hissetme oranının düşük olduğu farkı gözlenmiştir (22). Bu çalışmada üriner diversiyon tiplerinin yaşam kalitesine olan etkilerine göre alt grup analizi yapılmamıştır. RYRS’nin “Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezi” ve Clavien sınıflamasına göre yapılan komplikasyon değerlendirilmesinde evre 0; %52, evre 1-2; %29, ve evre 3-5’in %19 olduğu saptanmıştır. En sık komplikasyonun gastrointestinal sistemde olduğu ve 30. gün mortalite oranın %1,3 90. günde ise %4,2 olduğu tespit edilmiştir (23). Li ve ark. (24) tarafından yapılan 364 RYRS ve 598 ARS toplam 962 olgunun cerrahi sonuçlarının karşılaştırıldığı meta-analiz çalışmasına göre RYRS yapılan gruplarda daha az kanama, düşük transfüzyon oranları ve kısa hastanede kalış sürelerinin olduğu tespit edilmiştir. Fakat operasyon süreleri ARS’ye göre oldukça uzun olduğu ifade edilmektedir. Operasyon sırası ve sonrasındaki minör komplikasyon (Clavien I-II) oranları arasında fark saptanmazken majör komplikasyon oranları (Clavien III-V) RYRS yapılan gruplarda daha düşük olduğu saptanmıştır (24). ARS/PLND ve RYRS/PLND uygulanan hastaların karşılaştırılmasında operasyon sırasında kanama miktarının RYRS’de 516 mL, ARS’de 676 mL, operasyon zamanın RYRS’de 456 dk, ARS’de 329 dk olduğu, hastanede kalış sürelerinin ise her iki grupta 8 gün olduğu tespit edilmiştir. Clavien sistemine göre derece 2-5 komplikasyon oranın RYRS’de %62, ARS’de %66, majör komplikasyon (Clavien derece 3-5) ile ölüm oranları arasında fark olmadığı belirtilmiştir (25). Transfüzyon ve kanama oranları pnömoperitonyuma bağlı olarak az olduğu savunulmakla birlikte 450 trendelenburg pozisyonuna bağlı olarak RYRS’de akciğer ile ilgili komplikasyonlar daha fazla gözlenebilmektedir (19). Aynı zamanda sigara kullanımı, ileri yaş ve neoadjuvan kemoterapi RYRS’de komplikasyon oranlarını artırmaktadır (23). RYRS’de operasyon süresini yapılan olgu sayısı ve öğrenme eğrisi etkilemektedir. Cerrahi deneyim arttıkça sürenin kısaldığı deneyimin arttığı son 20 olgu ile başlangıçtaki 15 olgu arasında ortalama sürenin 30 dk kısaldığı gösterilmiştir (26). Öğrenme eğrisindeki seçilmiş düşük evreye sahip olguların aksine fonksiyonel sonuçları ve cerrahi başarıyı etkileyen lokal ileri evre %50’den fazla hastanın evre ≥pT3 olduğu RYRS ile ARS’nin karşılaştırılmasında kanamanın RYRS’de ortalama 400 mL (300-762), RYRS’de ise ortalama 800 mL (400-1,100), transfüzyon oranın (%40 vb. %60) daha ve hastanede kalış süresinin ise 5 gün daha az olduğu tespit edilmiştir (27). Hasta sayıları sınırlı olmakla birlikte ≥75 yaşlı hastalarda RYRS’de kanama miktarının 300 mL; (100-475) vb. 800 mL (400-1,300) ve transfüzyon oranlarının 0 (0-1) vb. 4 (2-5) düşük olduğu saptanmıştır (28). Yedi yüz yirmi sekiz RYRS ve 1,100 ARS yapılmış hastalarının sonuçlarının değerlendirildiği başka bir meta-analiz çalışmasında operasyon sonrası 90 gündeki komplikasyon oranları RYRS’de %28, ARS’de ise %47,2, majör komplikasyon oranı Clavien >3 RYRS’de %8,51, ARS’de ise %8,5, mortalite oranın ise RYRS’de %0,412, ARS’de ise %0,67 olduğu tespit edilmiştir. Operasyon süresinin RYRS grubunda ARS’ye göre uzun olduğu ifade edilen bu meta-analizde kanama miktarının ve hastanede kalış süresinin daha az olduğu saptanmıştır (9). Organa sınırlı olmayan evre pT3 ve pT4 oranlarının benzer olduğu ve yeni mesane oluşumu ile uygulanan üriner diversiyon oranın her iki grupta düşük olduğunu belirtmek gerekmektedir. Dört yüz on sekiz RYRS ve 539 ARS yapılmış hastaların meta-analiz sonuçlarına göre operasyon süresinin RYRS’de ortalama 70,69 dk uzadığı, kanama miktarının ise ortalama 599,03 mL daha az olduğu, hastanede kalış süresini 4,56 gün düzenli beslenmeye geçiş süresinin 1,57 gün kısaldığı tespit edilmiştir. Aynı zamanda genel komplikasyon oranlarının RYRS’de daha düşük olduğu Clavien derece II, IV komplikasyonların ARS’ye göre düşük olduğu fakat Clavien derece I, III ve V arasında herhangi bir fark saptanmamıştır. Komplikasyonların dağılımı açısından değerlendirildiğinde yara yeri enfeksiyonu, pnömoni, fistül/idrar kaçağı, sepsis oranları RYRS’de daha düşük olmakla birlikte ilginç olarak üreterik obstrüksiyonun daha yüksek olduğu belirtilmiştir (29). Bu çalışmada öncesinde almış oldukları radyoterapi, neoadjuvan kemoterapi, uygulanan üriner diversiyon (ileal kondüit, ileal neobladder) oranları arasında fark olmamasına rağmen geçirilmiş abdominal cerrahinin daha az ve ≤cT2 olan hastaların çoğunlukta olmasının pozitif etkiler olabileceği akılda tutulmalıdır (Tablo 2). RYRS’de önemli gerçeklerden biri de yüksek maliyetli bir uygulama olmasıdır. Her ne kadar RYRS’de parenteral beslenme kullanımı (%6,5 vb. %13,3) ve hastanede kalış süreleri kısa olsada maliyetin (28,100 $ vb. 24,303 $) ARS’ye göre 3,797 $ daha fazla olması önemli dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır (30). Robotik gereçler ve hekim maliyetinin yeni mesane yapılan hastalarda 3,920 $, ileal kondüit yapılanlarda ise ortalama 1,740 $ ilave maliyet artışına neden olduğu saptanmıştır (25).

Robot Yardımlı Radikal Sistektomi ve Açık Radikal Sistektominin Onkolojik Sonuçlarının Karşılaştırılması

RYRS’nin uzun dönem onkolojik sonuçları ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. Genellikle çalışmalar pozitif cerrahi sınır ve lenf nodu çıkarılması ile ilgili kısa dönem onkolojik sonuçları içermektedir. RS’de tüm evre tümörler için kabul edilebilir pozitif cerrahi sınır oranları %10, evre pT3-pT4 tümörler için ise %15’den az olması gerektiği ifade edilmektedir (39). RYRS’de pT2 tümörler için pozitif cerrahi sınır oranının %1-1,5, pT3 ve üzeri tümörlerde ise %0-25 olduğu bildirilmesinin yanında uluslararası robotik sistektomi konsorsiyumu 939 olgunun değerlendirmesinde pozitif cerrahi sınır oranın %9 olduğunu saptamıştır (23). RYRS’nin kısa dönem onkolojik sonuçlarının değerlendirildiği meta-analiz çalışmasına göre ARS’ye göre üretra/üreter ve yumuşak doku pozitif cerrahi sınır ile birlikte lenf nodu çıkarılması açısından her iki uygulama arasında fark olmadığı saptanmıştır. ARS’de %10,3 olan cerrahi sınır pozitifliği RYRS’de 8,5 olarak tespit edilmiştir (24). Yedi yüz yirmi sekiz RYRS ve 1,100 ARS yapılmış geniş serili meta-analiz sonuçlarına göre kısa dönem onkolojik sonuçları açısından çıkarılan lenf nodu sayısının ve pozitif cerrahi sınır oranları arasında fark saptanmadığı tespit edilmiştir (9). Fakat uzun dönem sonuçları mevcut değildir. Öğrenme eğirisinin etkisi ortadan kaldırılmış lokal ileri evre olgularda çıkarılan lenf nodu sayısı RYRS’de ortalama 11 (8,75-21,5), ARS’de 23 (15-28) adet olduğu her iki grupta %5 benzer pozitif lenf nodu tespit edilmiştir (27). Genişletilmiş lenf nodu diseksiyonlarının sağkalıma etkisinin olduğu bilinmektedir. RYRS’de ortalama 11-55 arası lenf nodu çıkarıldığı bu nedenle ARS ile benzer diseksiyon yapıldığı gösterilmiştir. Çünkü RYRS sonrası açık tamamlanan lenf nodu diseksiyonlarında sadece ilave 4 lenf nodu çıkarıldığı gösterilmiştir. Fakat lenf nodu diseksiyon zamanının ortalama 117 dk sürdüğü ifade edilmiştir bu nedenle operasyon süresi yaklaşık 2 saat uzamaktadır (40). Prospektif randomize 12 aylık takip süreli CORAL çalışmasında göre ortalama çıkarılan lenf nodu sayısı RYRS’de 18,1, ARS’de ise 16,3, pozitif cerrahi sınır oranlarınında RYRS’de %15, ARS’de %10 benzer şekilde olduğu tespit edilmiştir. Aynı çalışmada 12 aylık takiplerde rekürrens, genel sağkalım ve hastalık spesifik mortalite oranları arasında onkolojik sonuçlar açısından herhangi bir fark saptanmamıştır (12). Dört yüz yirmi sekiz RYRS ve 539 ARS yapılmış hastaların onkolojik sonuçlarının değerlendirildiği başka bir meta-analiz çalışmasına göre çıkarılan lenf nodu sayısının enterasan olarak RYRS’de ortalama 2,18 fazla olduğu fakat pozitif lenf nodu sayısının daha az olduğu ifade edilmiştir. Cerrahi sınır pozitifliği arasında herhangi bir fark tespit edilmemiştir. Pozitif lenf nodu sayısının RYRS’de daha az olmasının sebebi organa sınırlı seçilmiş hasta sayısının daha fazla olması ve evre pT3-T4 hastaların daha az olması ile ilişkili olabileceği ifade edilmiştir (29). Sistemik ve meta-analiz çalışmalarının sınırlılığı nedeni ile RYRS’nin onkolojik etkinliği söylemek için güçlü kanıtlara ihtiyaç vardır.

Sonuç

LRS ve RYRS’yi gerek cerrahi sonuçları ve gerekse kısa dönem onkolojik sonuçları açısından ARS’ye ciddi bir alternatif olma potansiyeli taşımaktadır. LRS’de zorlu uzun öğrenme eğrilerinin olması ve RYRS’de yüksek maliyet bu uygulamaların ARS’nin yerini alması için önündeki en büyük engel gibi görünmektedir. İnvaziv mesane kanserinin tedavisinde minimal invaziv tekniklerden LRS ve özelliklede RYRS uygulanabilir yöntemler olmakla birlikte altın standart hale gelmesi için günümüzdeki kanıtlar yetersizdir. Genellikle LRS ve RYRS referans merkezlerin yerine genel toplum bazlı objektif değerlendirilmelerin yapılabileceği çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak RYRS ARS ve LRS’ye göre belirgin avantajları bulunsa da bu durumun kanıt değeri yüksek ve uzun süreli çalışmalar ile ortaya konması gerekmektedir