ÖZET

Sonuç:

Renal kitle nedeniyle başvuran ve kitle patolojisi RHK olarak rapor edilen hastalarda toraks görüntülemesi ile saptanan akciğer kitleleri, renal kitlenin boyutundan bağımsız olarak metastaz riski taşımaktadır. Bu nedenle RHK tanısı alan hastaların, renal kitle boyutuna bakılmaksızın toraks görüntülemesi ile akciğer metastazı açısından değerlendirilmesini gerekmektedir.

Bulgular:

RHK tanı alan 215 hastadan %26,8’inde yapılan toraks görüntülemesinde akciğerde şüpheli lezyon saptandı ve bu hastaların %42’sine göğüs cerrahisi tarafından metastaz şüphesi nedeniyle örnekleme yapıldı. Akciğer kitlesi örneklemesi yapılan hastaların %80’inin patolojisi RHK metastazı olarak raporlandı. Renal kitlenin patolojik evresine göre yapılan alt grup değerlendirmesinde, 4 cm’den küçük (pT1a) sahip hastaların %19,3’ünde toraks görüntülemesinde şüpheli akciğer kitlesi saptandı. Bu gruptaki hastaların sadece %25’inde örnekleme yapılmasına gerek duyuldu ancak örnekleme yapılan hastaların %66,6’sında RHK metastazı rapor edildi.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmamızda kliniğimizde uygulanan radikal/parsiyel nefrektomi ameliyatı patolojisi RHK olarak rapor edilen ve ameliyat öncesi toraks görüntülemesi yapılmış hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Akciğerde şüpheli kitle saptanan hastalar göğüs cerrahisi bölümü tarafından değerlendirildi ve metastaz olduğu düşünülen lezyonlarından örnekleme yapıldı. Renal kitleye ait patolojik incelemede rapor edilen bulgular ile akciğerdeki şüpheli kitle ve metastaz saptanma oranları karşılaştırıldı.

Amaç:

Renal kitle ile başvuran hastalarda akciğerlerin olası metastazlar açısından görüntülenmesi önerilmektedir. Renal kitlelerin küçük boyutlarda saptanmaları düşük metastatik potansiyele sahip olduklarını düşündürebilir ve bu nedenle toraks görüntülemesinin gerekliliği bu hasta grubunda tartışma konusu olabilir. Bu çalışmamızda renal kitle nedeniyle opere edilen ve patolojisi renal hücreli karsinom (RHK) olarak rapor edilen hastalarda, toraks görüntülemesi bulgularının renal kitle özellikleri ile ilişkisini araştırdık.

Giriş

Günümüzde renal kitleler genellikle başka nedenlerle yapılan görüntülemeler sırasında rastlantısal olarak ve küçük boyutlarda saptanmaktadır (1). Renal hücreli karsinom (RHK) tanısı konan hastaların yaklaşık %30’unun tanı anında metastatik lezyonları mevcuttur. Metastatik lezyonu olmayan RHK hastalarının 1/3’ünün de cerrahi sonrası takiplerinde uzak organ metastazı gelişmektedir (2,3). Bu tümörlerin %90’ı histopatolojik olarak berrak hücreli tiptir ve en sık akciğerlere metastaz yaptıkları bildirilmiştir (4).

Güncel rehberlerde, şüpheli böbrek kitlesi saptanan hastalarda, öncelikle akciğer grafisi, metastaz açısından şüpheli bir bulgu saptanması halinde ise bilgisayarlı tomografi ile toraks görüntülemesi yapılması önerilmektedir (5,6). Bunun yanı sıra, küçük böbrek kitlelerinde metastatik potansiyelin düşük olması ve bundan dolayı hastalarda tanıya yönelik ileri toraks görüntülemesinin ve girişimlerinin gereksiz olabileceği bildirilmiştir (7). Bu bilgilere dayanarak, bu çalışmamızda, böbrek tümörü nedeniyle opere edilen hastalarda, tümör boyutu ile akciğer görüntülemelerinde saptanan şüpheli lezyon ve akciğer örneklemelerinde saptanan metastaz oranlarının ilişkisini araştırdık.

Gereç ve Yöntem

Böbrek kitlesi nedeniyle kliniğimizde radikal ya da parsiyel nefrektomi uygulanan hasta arşivi retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmamıza patolojisi RHK olarak rapor edilen ve Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroonkoloji Polikliniği’nden düzenli takipli 215 hasta dahil edildi. Toraks görüntülemesi olarak hastalar akciğer grafisi ve/veya toraks tomografisi ile değerlendirildi. Toraks görüntülemelerinde şüpheli akciğer lezyonu saptanan hastalar, göğüs cerrahisi bölümü tarafından kitle örneklemesi açısından değerlendirdi ve uygun bulunan hastalarda akciğer kitle örneklemesi yapıldı.

Renal kitleye ait patolojik bulgular ile akciğer görüntülemelerinde saptanan şüpheli lezyon oranları ve akciğer kitlesi örnekleme sonuçları değerlendirildi. Çalışmamızda istatistiksel analizler ki-kare yöntemi kullanılarak SPSS v20.0 programında yapılmıştır.

Bulgular

Çalışmamızda renal kitle nedeniyle opere ettiğimiz 215 hastadan 75’i (%34,1) kadın ve 140’ı (%65,9) erkekti. Hastaların ortalama yaşı 60±12,2 yıl olarak hesaplandı. Tanı anında yapılan görüntülemelerde, hastaların 59’unda (%26,8) toraks görüntülemelerinde şüpheli akciğer lezyonu saptandı. Renal kitlenin cerrahi rezeksiyonu sonrası patolojisi RHK olarak rapor edilen ve şüpheli akciğer lezyonu olan hastalar göğüs cerrahisi bölümüne yönlendirildi. Hastaların %42,3’ünde (25/59) akciğerdeki lezyondan örnekleme yapıldı. Örnekleme patolojisi hastaların %80’inde (20/25) RHK metastazı olarak rapor edildi. Akciğer metastazı saptanan 20 hastanın RHK alt tip patolojileri; 18’inde berrak hücreli ve diğer 2’sinde de kromofob hücreli olarak rapor edildi.

Hastaların patolojik evresine göre incelendiğinde; T1a tanılı 62 hastanın 12’sinde (%19,3), T1b tanılı 68 hastanın 18’inde (%26,4), T2a evresindeki 17 hastanın 7’sinde (%41,2), T2b evresindeki 15 hastanın 6’sında (%40), T3a evresindeki 13 hastanın 11’inde (%84,6) ve T4 evresindeki 11 hastanın 5’inde (%45,5) akciğerde şüpheli lezyon saptandı. Akciğer örneklemesi yapılan pT1a evreli 3 hastanın 2’sinde, pT1b evreli 5 hastanın 1’inde ve pT2a-T4 evreli hastaların tümünde akciğerde RHK metastazı saptandı. Renal kitlelerin patolojik evrelerine göre toraks görüntülemesinde nodül ve metastaz saptanma oranları Tablo 1’de verilmiştir.

4 cm’den küçük tümör boyutu ile akciğer görüntülemesi ve metastaz ilişkisine yönelik yapılan analizde renal kitle boyutu 2-4 cm arasında olan 2 hastanın görüntülemesinde lezyon saptandı ve 1 hastada akciğer örneklemesi RHK metastazı olarak raporlandı. Tümör boyutu 2 cm’in altında olan tek hastada akciğer görüntülemelerinde lezyon saptanırken, alınan biyopsi patolojisi RHK metastazı olarak değerlendirildi (Tablo 2, 3).

Tartışma

Metastatik böbrek tümörleri kötü prognoza sahiptir ve en sık akciğerlere metastaz yaparlar (8). Akciğerde görülen metastatik lezyonların erken evrede tanımlanarak uygun cerrahi veya medikal tedavi ile müdahale edilmesi sağkalım açısından önemlidir (2,4). Çalışmamızda primer tümör boyutuna bakılmaksızın böbrek kitlesi saptanan 215 hasta toraks görüntülemeleri ile akciğer metastazı açısından değerlendirildi. Şüpheli akciğer kitlesi olup bu kitleleri eksize edilen hastalarda, örnekleme sonrasında akciğerde RHK metastazı saptanan 20 hastadan 2’sinin patolojik evre olarak pT1a tümöre sahip olması çalışmadaki dikkat çeken önemli bir nokta olarak karşımıza çıktı. Bu hastalardaki primer renal tümör boyutları sırası ile 3 ve 2 cm altındaydı. Veriler değerlendirildiğinde, çalışmaya başlamadan önce tümörün patolojik evresi ile metastaz saptanma olasılığının orantılı olabileceğine dair hipotezimiz çalışma sonunda güvenilir bulunmadı.

Güncel literatür incelendiğinde; böbrek kanserleri ile akciğer metastazının saptanma yöntemlerinin, müdahale şekillerinin ve eş zamanlı metastatik nodül varlığının, hastaların genel sağkalımına olan etkisini araştıran makaleler vardır. Xu ve ark. (2) yaptıkları çalışmada, nefrektomize 240 hastanın torakal değerlendirilmesinde 92 hastada akciğer nodülü saptanmış ve retrospektif değerlendirmede akciğer kitle boyutunun da hastanın genel sağkalımını olumsuz etkilediği bildirilmiştir. Nguyen ve Gill’in (9) 24,353 böbrek kanserli hasta üzerinde yaptıkları retrospektif çalışmada tümör boyutu ve metastaz oranı araştırılmış olup renal kitle boyutu 4 cm’den küçük tümörlerin daha erken metastaz yaptığı ve agresif seyrettiği izlenmiştir. Yine aynı çalışmada, 1 cm’den küçük renal tümörlerde %1,4 oranında metastaz olduğu ve tümör boyutu arttıkça metastaz riskinin ve 5 yılık mortalitenin arttığı rapor edilmiştir (9). The Surveillance, Epidemiology and End Results veritabanı kullanılarak yapılan bu çalışmada, bizim çalışmamızdan farklı olarak opere edilen ve edilmeyen bütün renal kitleler çalışmaya dahil edilmiştir. Tümör boyutuna göre metastaz görülme oranının beklendiği şekilde lineer değil, sigmoidal dağılımı gösterdiği görülmüştür. Özellikle 4-12 cm arasındaki tümörlerde metastaz riskinin ve mortalite oranının yüksek olduğu belirtilmiştir.

Lim ve Carter (7) ise 1993 senesinde yaptıkları çalışmada tümör evresiyle akciğer metastazı arasında ilişki olduğunu saptayarak erken evre tümörler için ileri görüntüleme teknikleri kullanmak yerine akciğer filmiyle değerlendirmeyi, şüpheli durumlarda ise tomografi ile ileri görüntüleme önermişlerdir. Guethmundsson ve ark. (10) yaptıkları çalışmalarında 3,489 böbrek tümörlü hastayı kitle boyutuna göre sınıflandırarak tümör boyutu 1,1-2 cm arası olan hastalarda %4 oranında, 3-4 cm arası olan hastalarda ise %10 oranında metastatik kitleler bildirmişlerdir. Benzer sonuçlar, Remzi ve ark.’nın (11) çalışmasında da bildirilmiş olup, tümör boyutunun 3 cm’in üstünde olmasının metastatik potansiyeli arttırdığı raporlanmıştır. Bunun gibi, Pahernik ve ark. (12) 663 hastayı dahil ettikleri çalışmalarında tümör boyutu arttıkça metastatik akciğer lezyonlarının oranının da arttığını ve bu oranların çalışmalarına dahil edilen hastalarda 2 cm boyutundaki tümörlerde %3, 4 cm boyutundaki tümörlerde ise %6 oranında olduğunu belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da, renal kitlenin patolojik evresine göre yapılan alt grup değerlendirmesinde 4 cm’den küçük (pT1a) sahip hastaların %19,3’ünde toraks görüntülemesinde şüpheli akciğer kitlesi saptandı. Bu gruptaki hastaların sadece %25’inde örnekleme yapılmasına gerek duyuldu ancak örnekleme yapılan hastaların %66,6’sında RHK metastazı rapor edildi.

Literatürde, RHK olan ve akciğerde nodülü saptanan hastalarda, bu lezyonların tanımlanarak eksize edilmesinin sağkalımı uzattığı ve metastazektomi yapılmayan hastalarda ortalama sağkalım süresi 15,3 ay iken metastazektomi yapılan hastalarda 56,7 ay olduğu bildirilmiştir (13,14). Cerfolio ve ark. (15) pulmoner metastazektominin tek bir metastatik lezyonu olan hastalarda, multiple metastazları olan hastalara göre daha iyi sonuçlar verdiğini ve rekürren metastatik lezyonların oluşması halinde metastazektominin tekrarlanabileceğini belirtmişlerdir. Kawashima ve ark. (16) ise pulmoner metastazektominin sadece metastatik lezyonlar tamamen çıkarılabilecekse yapılması gerektiğini savunmuşlardır.

Çalışmamızın eksik noktaları; çalışmanın retrospektif olması, hasta sayısının az olması ve nodül saptanan hastaların tamamından örnekleme yapılmamış olması olarak sıralayabiliriz. Hasta sayımız fazla olmasa ve istatistiksel olarak akciğer metastazına sahip hastalar primer tümör boyutu ve patolojik T evresine göre orantılı dağılım göstermese de, yapılan analiz ve değerlendirmeler sonucu böbrek kitlesi saptandığı durumlarda her hastaya akciğer metastaz taraması yapılmasının gerekliliği görülmektedir.

Sonuç

Renal kitle nedeniyle başvuran ve kitle patolojisi RHK olarak rapor edilen hastalarda toraks görüntülemesi ile saptanan akciğer kitleleri, renal kitle boyutundan bağımsız olarak metastaz riski taşımaktadır. Böbrek tümörü saptanan hastalara, kitle boyutuna bakılmaksızın akciğer görüntülemesi yapılmalı ve olası akciğer metastazı açısından değerlendirilmelidir.