Giris

Testis tümörü (TT), erkeklerde görülen kanserlerin %1’ini ve ürogenital sistem kanserlerinin %5’ini olusturmaktadir (1). Olgularin çogunda lenf nodu metastazi olmasina ragmen, bu hastalar kemoterapi (KT) tedavisine oldukça iyi cevap vermektedirler. Bu nedenle bu hastalarda yüksek sagkalim oranlari belirtilmektedir (1). Ancak KT tedavisine ragmen halen rezidü kitlesi olan ve tümör belirteçleri normal seyreden hastalarda rezidü kitlelerin teratom ve canli tümör olabilecegi düsünülmeli ve bu olgulara yüksek morbidite ve komplikasyon oranlarina ragmen retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu (RLND) uygulanmalidir (2). KT sonrasi RLND, KT almayan hastalarda uygulanan RLND’ye göre teknik olarak daha zordur. Bunun baslica nedenleri KT sonrasi olusan desmoplastik reaksiyon ve çikarilmaya çalisilan kitlenin genellikle büyük boyutta olmasidir. Bu iki faktöre bagli olarak kitle genellikle aort, vena kava inferior, böbrek ya da barsak gibi komsu organlara yakinlik ve invazyon özelligi göstermektedir (3). Bu nedenle bu olgularda RLND sirasinda %33’lere varan ek cerrahi girisim, %25’lere varan komplikasyon oranlari raporlanmistir (4,5,5,6,5,6,7). Bu çalismada KT sonrasi rezidü kitle nedeniyle açik RLND yapilan seminom disi TT hastalarinda cerrahi sirasinda uyguladigimiz ek girisimleri ve ek girisimleri öngören faktörleri degerlendirmeyi amaçladik.

Gereç ve Yöntem

Klinigimizde Ocak 2000-Temmuz 2015 tarihleri arasinda KT sonrasi rezidü kitlesi olan ve tümör belirteçleri negatif olmasi nedeniyle açik RLND yapilan 63 metastatik seminom disi TT hastasinin verileri retrospektif olarak degerlendirildi. Olgularin cerrahi sirasindaki yasi, KT öncesi klinik evresi, KT kür sayisi, cerrahi öncesi retroperitoneal kitle boyutu, hastanede kalis süresi, cerrahi sirasinda yapilan ek girisim ve RLND patolojisi parametreleri degerlendirildi. Olgularin KT öncesi klinik tümör evresi 2009 tümör, nod, metastaz evreleme sistemine göre degerlendirildi. Tüm hastalarda evreleme ve retroperitoneal kitle boyutu ölçümü bilgisayarli tomografi ile kitlenin en büyük çapi dikkate alinarak yapildi. Tüm olgularda KT tedavisi olarak 21 günlük bleomisin-etoposid-sisplatin veya etoposid-sisplatin protokolleri uygulandi. Ikinci basamak KT alacak hastalara ise etoposid-ifosfamid-sisplatin protokolü uygulandi. Cerrahi teknik: Tüm hastalarda RLND, kitlenin lokalizasyonuna göre sag veya sol template seklinde yapildi (6). RLND, süperiorda renal ven, lateralde üreter, inferiorda üreterin ana iliak damarlari çaprazladigi yer sinir olmak üzere sag tarafta prekaval, interaortakaval ve retrokaval lenf nodlarini; sol tarafta ise preaortik ve paraaortik lenf nodlarini içerecek sekilde yapildi. Renal ven seviyesinden daha yukarida lenf nodu bulunmasi durumunda diseksiyon seviyesi bu yapilari da içerecek sekilde genisletildi. Istatistiksel Analiz Istatistiksel analiz için SPSS ver. 20.0 (Chicago, Illinois) kullanildi. Hastalarin demografik özellikleri ve TT ile iliskili özellikleri tanimlayici istatistik olarak verildi. Normal dagilim gösteren parametreler için ortalama ve standart sapma, normal dagilim göstermeyen parametreler için ortanca degerler göz önüne alindi. Ek cerrahi girisim gerekliligini öngörecek faktörlerin degerlendirilmesi için lojistik regresyon analizi yapildi. Tek degiskenli analizde anlamli çikan faktörler çok degiskenli analiz ile de degerlendirildi. Istatistiksel degerlendirmede p<0,05 degeri anlamli olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalismada toplam 63 hastanin verileri incelendi. Olgularin 34’ünde (%54) sol, 29’unda (%46) sag TT öyküsü vardi. Ilk tani aninda olgularin 15’inde (%24) evre 2a, 32’sinde (%51) evre 2b, 10’unda (%16) evre 2c, 5’inde (%8) evre 3a ve bir (%1) olguda evre 3b TT saptandi. Olgularin cerrahi sirasinda ortalama yasi 32,6±8,6 (minimum: 22-maksimum: 37) ve ortanca KT kür sayisi 4 (minimum: 3-maksimum: 8) oldugu belirlendi. Olgularin 51’inde (%81) KT kür sayisi 4 ve daha az iken, geri kalan olgularda ise bu sayi 4’ün üzerinde idi. RLND öncesi ortalama retroperitoneal kitle boyutu 6,8±3 cm (minimum: 5-maksimum: 13), RLND sonrasi ortalama hastanede kalis süresi 6,4±1,5 (minimum: 4-maksimum: 9) gün idi. Histopatolojik incelemede çikarilan retroperitoneal kitlelerin 33’ünün (4) nekroz, 25’inin (6) teratom, 5’inin (%8) ise canli tümör hücresi içerdigi saptandi. On (9) olguda RLND sirasinda ek cerrahi uygulandigi belirlendi. Bes hastada (9) nefrektomi (2 sol, 3 sag), 2 (2) hastada vena kava eksizyonu ve onarimi, 1 (6) hastada aort eksizyonu ve replasmani, 1 (6) hastada üreteral segment eksizyonu ve anastomozu, 1 (6) hastada ise transvers kolona invazyon nedeniyle kismi kolektomi yapildigi belirlendi. Bu hastalara ait ayrintili veriler Tablo 1’de özetlenmistir. Yapilan tek degiskenli analiz sonucunda yas (ileri), kitle patolojisi (canli tümör hücresi varligi), RLND öncesinde kitle boyutunun 5 cm’den büyük olmasi ve KT kür sayisinin (4’ten fazla) ek cerrahi girisim gerekliligini öngören anlamli faktörler oldugu belirlendi (Tablo 2). Çok degiskenli analizde ise sadece kitle boyutunun 5 cm’den büyük olmasinin ek cerrahi girisim olasiligini artirdigi belirlendi (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108,109,110,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176,177,178,179,180,181,182,183,184,185,186,187,188,189,190,191,192,193,194,195,196,197,198,199,200,201,202).

Tartisma

TT genç erkeklerde en sik görülen kanser tipidir (1). TT hastalarinda tani; gerek kabullenememe veya utanma duygusu gerekse ilk tani aninda hidrosel veya orsit gibi tanilarla karistirilmasi nedeniyle gecikebilir ve hastalar ileri evre tümör ile klinisyene basvurabilir. Uygun ileri evreli TT hastalarinda inguinal orsektomi ve KT’ye ek olarak RLND tedavisinin sagkalimi oldukça artirdigi bilinmektedir (1). Avrupa Üroloji Birligi Kilavuzlari’na göre RLND; evre 1 seminom disi TT hastalarinda opsiyonel tedavi yöntemi iken, ileri evre olgularda tümör belirteçleri normal olan veya KT sonrasi rezidüel kitlesi olan hastalarda standart tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir (1). RLND oldukça kompleks bir cerrahi islemdir. Özellikle öncesinde KT tedavisi alan veya büyük rezidüel kitleye sahip olan hastalarda intra-operatif komplikasyon oranlari oldukça yüksektir (4). Öncesinde KT alan hastalarda KT’ye bagli olarak gelisen desmoplastik reaksiyonlar nedeniyle retroperitoneal kitlelerin çevre dokulardan diseksiyonu zorlasir. Bu nedenle RLND sirasinda ek cerrahi girisim orani azimsanmayacak derecede siktir. Literatürde KT sonrasi açik teknik ile RLND yapilan olgularda ek cerrahi girisim oranlari %35’lere kadar varmaktadir (5,6,6,7,6,7,8). Yüksek komplikasyon ve ek cerrahi girisim oranlarinin yani sira RLND sirasinda mortalite oraninin %0,8 oldugu raporlanmistir (4). Heidenreich ve ark. (6) 2009 yilinda yayinladigi çalismalarinda KT sonrasi RLND yapilan 152 olgunun 29’unda (1) cerrahi sirasinda ek girisim uygulandigi raporlanmistir. Ek cerrahi girisim uygulanilan olgularin çoguna ipsilateral nefrektomi veya inferior vena kava rezeksiyonu yapildigi belirtilmistir. Baska bir çalismada ise KT sonrasi tek cerrah tarafindan bilateral template RLND uygulanilan 85 hastanin 23’ünde (%33) ek cerrahi girisim yapildigi raporlanmistir (7). Bu çalismada en sik uygulanilan ek cerrahi girisimin aort ve vena kavaya yapilan majör vasküler cerrahi girisimler oldugu belirtilmistir. Cary ve ark. (3) yayinladigi güncel çalismada ise 755 hasta degerlendirilmis ve bunlarin 167’sinde (%22) ek cerrahi girisim uygulandigi belirtilmistir. En sik uygulanilan ek cerrahi girisimin nefrektomi (3), inferior vena kava rezeksiyonu (7) ve karaciger rezeksiyonu (2) oldugu raporlanmistir. Ayni çalismada önceki çalismalardan farkli olarak ek cerrahi girisim olasiligini öngören faktörler degerlendirilmis ve buna göre 10 cm’den büyük retroperitoneal kitlelerin 2 cm’den küçük kitlelere göre 7 kat, serum tümör belirteçlerinin yüksek olmasinin düsük olmasina göre 2 kat, kitle patolojisinin canli tümör hücresi gelmesinin ise diger patoloji sonuçlarina göre ek cerrahi girisim riskini 1,1 kat artirdigi belirtilmistir. Alman Testiküler Kanser Grubu’nun yayinladigi çalismada ise RLND yapilan 414 olguda RLND sirasinda aort veya vena kavaya yönelik ek cerrahi girisim oraninin %9,6 oldugu raporlanmistir (9). Yine ayni çalismada 5 cm’den büyük kitlelerin ek cerrahi girisim olasiligini 4,6 kat artirdigi da belirtilmistir. Klinigimizdeki olgular degerlendirildiginde açik RLND sirasinda ek cerrahi girisim oraninin daha önce yapilan çalismalardan elde edilen sonuçlar ile uyumlu oldugu (9) belirlendi. RLND sirasinda en sik uygulanan ek girisimin ipsilateral nefrektomi (9) oldugu belirlendi. Nefrektomiden sonra en sik ikinci cerrahi girisimimiz ise aort veya vena kava inferiora yönelik vasküler girisimler (7) idi. Çok degiskenli analizlerde yas, KT kür sayisi, RLND patolojisi ve radyoterapi öyküsü varliginin ek cerrahi girisim olasiligi üzerine etkisi anlamsiz iken, kitle boyutunun 5 cm’den büyük olmasinin ek girisim olasiligini 2 kat artirdigi görüldü. Çalismamizin retrospektif olusu, RLND’lerin birden fazla cerrah tarafindan yapilmis olmasi, olgu sayisinin az olmasi, sadece tek tarafli template yönteminin kullanilmasi ve operasyon sonrasi komplikasyonlari içermemesi çalismanin zayif yönleridir.

Sonuç

KT sonrasi uygulanilan RLND cerrahisi sirasinda yüksek oranda ek cerrahi girisim gerekliligi ortaya çikabilmektedir. Özellikle büyük kitleye sahip kompleks olgularda kitle diseksiyonu sirasinda böbrek veya büyük damar hasari açisindan dikkatli olunmali ve hastalar ameliyat öncesinde bu tür cerrahi girisimlerin gerekli olabilecegi yönünde bilgilendirilmelidir. Etik Etik Kurulu Onayi: Retrospektif dosya taramasi oldugu için etik kurul onayi alinmadi, Hasta Onayi: Retrospektif dosya taramasi oldugu için hasta onayi alinmadi. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Sümer Baltaci, Konsept: Yasar Bedük, Dizayn: Kadir Türkölmez, Veri Toplama veya Isleme: Uygar Bagci, Analiz veya Yorumlama: Mehmet Ilker Gökçe, Literatür Arama: Evren Süer, Yazan: Nurullah Hamidi. Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.