Giriş
Mesane kanseri tüm kanserler içinde görülme sıklığı bakımından 9. sırada yer almaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2016 yılında tahmini yeni olgu sayısı 76,960 ve mesane kanseri nedeniyle oluşabilecek tahmini ölüm sayısı 16,390 olarak hesaplanmıştır (1). Ülkemizde ise 8 ilin verilerine dayanılarak yapılan çalışmada, 2006 yılında mesane kanseri yaşa standardize insidans hızı erkeklerde yüz binde 19,6 kadınlarda ise 2,5 olarak tahmin edilmiştir (2). Bu çalışmaya göre erkeklerde en sık görülen üçüncü kanser tipi olup tüm kanserler içindeki oranı %8,5’tir (2). Mesane kanseri yaşlı popülasyonda görülen bir kanser olup görülme sıklığı yaşla birlikte artmaktadır ve bu sebeple gelecekte hala önemli bir sağlık problemi olarak kalacaktır (1). Kuzey Amerika ve Avrupa’da mesane tümörlerinin %90’dan fazlası değişici epitel karsinomu ve yaklaşık %70-80’i kas invaziv olmayan hastalık olarak saptanmıştır. Bu olguların %70-80’i nadiren ölümcül olan, sık nüks gösteren evre Ta, T1 ve karsinoma in situ (TİS) tümörlerdir. Ta/T1 tümörlerin ancak %10’u metastatik hastalık yapabilen ve ölüme yol açabilen kas invaziv T2 tümörlere ilerlerler (3). Kas invaziv olmayan mesane kanserinin kas invaziv mesane kanserine ilerlemesinde rol alan risk faktörleri; tümörün evresi ve grade, tümör sayısı, büyüklüğü, TİS varlığı ve tanı konma yaşıdır.
Sigara içiciliği mesane kanseri gelişiminde rol oynayan başlıca risk faktörüdür. Sigara içmek mesane kanseri gelişimini 2-4 kat artırmaktadır (4). Sigara içmenin sıklığının artması, sigara içme süresinin uzaması, sigara içiciliğine erken yaşta başlama mesane kanseri gelişimini artıran risk faktörleri iken sigara içmeyi bırakmak bu riski azaltmaktadır (4). Literatürde sigara içiciliği ve mesane kanseri gelişimi ilişkisini gösteren birçok çalışma varken sınırlı sayıda çalışma sigara içimi ile ilk tanı sırasındaki klinik ve patolojik bulguların ilişkisini göstermektedir.
Biz bu çalışmada, mesane kanseri nedeniyle transüretral mesane tümörü rezeksiyonu (TUR-MT) yapılan hastalarda sigara içmenin süresi ile hastaların klinik özellikleri ve cerrahi patoloji örneklerinin histopatolojik özellikleri arasındaki ilişkiyi araştırdık.
Gereç ve Yöntem
013-2016 yılları arasında Eşrefpaşa Hastanesi Üroloji Kliniği’nde primer mesane tümörü nedeniyle TUR-MT olan 41 hastanın hasta dosyaları, ameliyat raporları ve patoloji raporları retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik verileri (yaşları ve cinsiyetleri), sigara içme öyküleri; sigara kullanımının varlığı, miktarı ve paket yılı (günlük kullanılan paket x sigara kullanım yılı) (5) kaydedildi. Hastaların ameliyat raporlarından elde edilen tümör odak sayısı, tümör boyutu, tümör lokalizasyonu ve tümör görünümü (papiller-solid) gibi veriler veri tabanına aktarıldı. Hastaların cerrahi örneklerinin patolojik değerlendirilmeleri sonucundaki, tümörün görünümü, tümörün histopatolojik tanısı, tümör histopatolojik grade, Mostofi grade ve derecesi, lamina propria invazyonunun varlığı, tümörün gösterdiği diferansiyasyonun tipi, enflamasyon ve nekroz varlığı değerlendirilip kaydedildi. Hastaların sigara kullanıp kullanmaması ve sigara kullanım süre ve miktarlarıyla tümörlerinin histopatolojik özellikleri arasındaki ilişki retrospektif olarak araştırıldı.
Çalışmamız retrospektif (dosya tarama) olduğundan etik kurul onayı ve hasta onamı alınmamıştır.
İstatistiksel Analiz
Çalışmada elde edilen verilerin değerlendirilmesinde SPSS 22 programı kullanıldı. Pearson korelasyon testi, Student-t testi ve one-way ANOVA test ile hastaların klinik ve patolojik özellikleri ile sigara kullanımının ilişkisi araştırıldı. P değeri 0,05’in altı istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Kliniğimizde 2013 ve 2016 yıllarında primer mesane tümörü tanısıyla TUR-MT olan 41 hastanın demografik ve patoloji verileri Tablo 1’de gösterilmiştir. Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 69,07 yıl olarak tespit edildi ve erkek hastalar çoğunluktaydı. Hastalarımızın tamamında sigara kullanım öyküsü vardı. Ortalama sigara kullanımı 1,3 paket/gün ve ortalama sigara kullanım süresi 49,8 paket-yıl olarak saptandı. Tümör boyutu ˂3 cm olan ile tümör boyutu ˃3 cm olan hastaların ortalama sigara içiciliği yılları sırasıyla 40±21,86 paket-yıl ve 66,67±37,21 paket-yıl olarak bulundu ve istatistiksel olarak anlamlıydı (p˂0,05). Hastaların sigara kullanım süresi ile patolojisi değişici epitel karsinomu gelen hastaların klinik ve patolojik özellikleri arasındaki ilişkiye baktığımızda, sigara kullanım süresi ile tümörün boyutunun büyüklüğü, tümörün histolojik grade ve derecesi, tümörün solid görünümlü olması, tümörün lamina propria invazyonu göstermesi, tümörün skuamoid diferansiyasyon göstermesi ve tümörde enflamasyon ve nekroz varlığının bulunması arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki (Tablo 2) olduğunu saptadık. Ayrıca hastaların sigaraya başlama yaşının düşüklüğü ile tümör boyutunun büyüklüğü, histopatolojik grade ve derece, lamina propria invazyonunun varlığı ve enflamasyon varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı, fakat zayıf bir korelasyon olduğunu gösterdik (sırasıyla r=0,355, r=0,320, r=0,365 ve r=0,327 p≤0,05). Hastalar histolojik gradelerine göre gruplandığında ortalama sigara içiciliği paket-yılı histolojik grade 3 olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha uzun bulundu (sırasıyla ortalama sigara içiciliği 35,68±18,55 paket-yıl, 55,45±38,10 paket-yıl ve 71,82±26,00 paket-yıl p˂0,05).
Tartışma
Mesane kanseri dünya çapında görünme sıklığı bakımından 9. sırada, kanserden ölüm oranları bakımından ise 13. sırada yer almaktadır (6). Mesane kanserinin oluşmasında ve gelişmesinde genetik geçişten, çevresel faktörlere kadar uzanan birçok neden rol oynamaktadır. Sigara içiciliği mesane kanseri olgularının %50’sinden fazlasında görülen en önemli risk faktörüdür ve sigara içimi mesane kanseri gelişme riskini 2-4 kat artırmaktadır (7,8). Birçok çalışma sigara içiciliğinin sadece mesane kanserinin gelişiminde rol almadığını, hastalığın ilerlemesinde ve buna bağlı ortaya çıkan sonuçlarda rol aldığını da göstermiştir (9). Literatürdeki çalışmaların çoğunluğu kas invaziv olmayan mesane kanserlerinde sigara içiciliği ile hastalık rekürrensi arasındaki ilişkiye ve ek olarak kanser progresyonuna odaklanmıştır. Bu çalışmalarda sigara içiciliği ile mesane kanseri rekürrensi ve mesane kanserinin progresyonu arasında kuvvetli bir ilişki olduğu gösterilmiştir (10,11,12). Ancak sigara içiciliği süresi ile mesane kanserinin tanı sırasındaki klinik ve patolojik özellikleri ile ilişkisini gösteren çalışma sayısı çok fazla değildir.
Bu çalışmada sigara içme süresinin uzaması ile tümörün tanı anındaki boyutunun büyüklüğü, sistoskopik görünümünün solid olması ve patolojik değerlendirme sırasındaki histolojik grade ve derecesinin yüksekliği, lamina propria invazyonunun varlığı, skuamatoid diferansiyasyon göstermesi, nekroz ve enflamasyon varlığının bulunması arasında ilişkili olabileceğini gösterdik. van Roekel ve ark. (13) geniş bir olgu sayısı içeren çalışmalarında mesane kanseri tanısı aldıkları anda sigara içenlerin sigara içmeyenlere göre daha erken yaşta olduklarını, daha büyük çapta tümöre ve daha yüksek evre ve grade tümöre sahip olduklarını göstermişler. Pietzak ve ark. (14) ise ağır sigara içicilerinde (˃30 paket-yıl) hafif sigara içicilerine (˂30 paket-yıl) ve sigara içmeyenlere göre tanı anındaki mesane kanserinin patolojik özeliklerinin daha agresif olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmalarının sonuçlarına benzer olarak bizim çalışmamızın sonuçları da sigara içiciliğinin süresinin, kas invaziv olmayan mesane tümörünün prognozunu belirleyen tümör boyutu, lamina propria invazyonu, yüksek evre ve grade gibi tümör özelliklerini olumsuz etkileyerek, hastalığın seyrine etki edebilecek bir faktör olabileceğini göstermektedir. Ek olarak çalışmamızda tümör boyutu 3 cm’den büyük olan hastaların sigara içiciliği (paket-yıl) süresinin tümör boyutu 3 cm’den küçük hastalara göre daha fazla olduğu ve histolojik grade 3, grade 2 ve grade 1 hastaların sigara içiciliği (paket-yıl) sürelerinin istatistiksel olarak farklı olduğu bulunmuştur.
Literatürde birçok çalışma, sigara ve kas invaziv olmayan mesane kanseri arasındaki ilişkiyi incelerken sigara içme ya da içmeme, sigaraya başlama yaşı ve sigarayı bırakma süresinin hastalığa etkisini göz önünde bulundurmuştur (9,10,11,12,13). Ancak sigara kullanım süresinin ilk tanı anındaki patolojik özelliklerle ilişkisine odaklanan çalışma sayısı azdır (14). Biz çalışmamızda sigara kullanım süresini paket-yıl olarak hesapladık (5), klinik ve histopatolojik özelliklerle ilişkisini inceledik; fakat bizim çalışmamızın kısıtlılığı da retrospektif olması, olgu sayısının görece az olması ve sigara içmeyen mesane tümörlü hasta bulunmamasıdır.
Literatürde sigara kullanım süresinin kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve koroner kalp hastalığı gibi birçok kronik hastalığın başlangıç yaşını, hastalığın progresyonunu ve tedaviye yanıtını olumsuz etkilediğini gösteren birçok çalışma vardır (15,16,17). Yine literatürde, sigara içiminin kas invaziv olmayan mesane kanserinin tanı anındaki durumuna, tekrarlama sıklığına ve progresyonuna etkileri birçok çalışmada gösterilmektedir. Tüm bu literatür sonuçlarıyla birlikte, bu çalışma, sigara içimi süresinin mesane kanserinin tanı anındaki klinik ve patolojik özellikleriyle ilişkili olabileceğini göstermesi nedeniyle daha sonra geniş sayılı daha ayrıntılı planlanabilecek çalışmalara ışık tutabilecektir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın düşük hasta sayısına sahip olması ve retrospektif olarak dizayn edilmesi başlıca kısıtlayıcı faktörlerdir.
Sonuç
Çalışmamızda, mesane kanserli hastalarda sigara kullanım süresi uzunluğu ile tümörün tanı anındaki histopatolojik özellikleri arasında olumsuz bir ilişki olduğunu gösterdik. Sigara kullanım süresi arttıkça tümör tanı anında daha büyük, daha yüksek evre ve grade ve daha agresif patolojik özellikler göstermekteydi. Sigara kullanım süresinin uzunluğu hastaların tanı anındaki klinik ve patolojik özellikleri üzerine kötü etkiye sahip olabilir. Bu da üroloji ve patoloji uzmanına, ilk tanı anında mesane tümörünün gösterebileceği agresiflik düzeyi hakkında ön bilgi verebilir.
