ÖZET

Testis kanseri, erkeklerde tüm kanserlerin yaklaşık %1-1,5’i olarak nadir görülmesine rağmen genç erkeklerde en sık görülen malignensidir. Testis kanseri farklı şekillerde kendini gösterebilir. En sık ortaya çıkma şekli ağrısız skrotal kitledir. Skrotal kitlesi olan hastaların değerlendirmesinde, ultrasonografi sıklıkla kullanılır ve başlangıç görüntüleme yöntemi olmalıdır. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme, testiküler kanserin evrelemesinde ve takibinde kullanılır. Radyologlar, testiküler kanserlerin tanı, evreleme ve izleminde önemli rol oynarlar. Bu derlemede, görüntüleme bulgularının tanımlanması amaçlanmıştır.

Derlemenin Amacı

Bu derlemede primer tanısı ultrasonografi (US) ile konan testis kanserinde, tanıda yanılgıya düşülebilecek benign patolojilerin tanımlanması, evre ve takipte görüntüleme yöntemlerinin yerinin sunulması amaçlanmıştır.

Giriş

Testis kanseri, 15-35 yaş arası erkeklerde görülen en sık malignensidir. Bununla birlikte, erkeklerde tüm malignitelerin %1’ini oluşturmaktadır. Testiküler tümörlerin, germ hücreli (seminom, embriyonal karsinom, yolk salk, koriyokarsinom, teratom, miks germ hücreli), seks kord stromal hücreli (leydig, sertoli, granüloza, tekoma-fibroma) ve çeşitli (lenfoma, lösemi, sarkom, leomiyom, vasküler, fibroma, nörofibroma) olarak sınıflandırabileceğimiz farklı histolojik tipleri bulunmaktadır. Tüm testis tümörlerinin %90-95’i germ hücreli tümörlerdir (1). Germ hücreli tümörler de genel başlık altında seminom ve nonseminomatöz germ hücreli tümör (NSGHT) olarak iki ayrı grupta değerlendirilir.

Testiküler kanser, ağrısız, unilateral skrotal kitle, skrotal travma sonrası ya da US’de tesadüfen saptanan bulgu olarak ortaya çıkabilir. Skrotal ağrı olguların %20’sinde ilk olmak üzere olgularda %27’ye varan oranda görülebilir. Olguların yaklaşık %11’inde metastazdan ötürü sırt ve yan ağrısı mevcuttur (2,3). Bazı durumlarda, testiküler kitle, orşit şeklinde yanlış tanı alabilir (3). Nadiren de hormonal aktif tümörün neden olduğu jinekomasti gibi endokrin bozukluklar ile kendini gösterebilir.

Radyolojinin skrotal kitlenin tanısı, evreleme ve tedavi sonrası takipte önemli bir rolü bulunmaktadır. Bu derlemede, testiküler kanserin radyolojik tanısı, tümörle karışabilecek ve bu nedenle gereksiz cerrahiye yol açabilecek lezyonlar, bilinen kitlenin evrelemesi ve takip aşamasında radyolojinin rolü ele alınmıştır.

Tanı Aşamasında Görüntüleme Yöntemleri

Fizik muayenede testiste kitle saptanan olguda, yapılacak ilk radyolojik değerlendirme US’dir. US, yüksek frekanslı (7-10 MHz) transdüser ile gerçekleştirilir. Değerlendirme gri skala inceleme ile başlar. Öncelikle kitlenin intratestiküler ya da ekstratestiküler yerleşimi incelenir. İntratestiküler kitleler malign, ekstratestiküler kitleler ise benign olma eğilimindedir. Saptanan kitlelerin natürü de (solid ya da kistik) US ile tespit edilir. Solid kitleler daha çok malignite düşündürürken kistik kitleler sıklıkla rete testis ektazisi, basit kist ve tunica albuginea kisti gibi benign nedenlidir. Solid kitleler genellikle normal testis parankimine  göre hipoekoik olarak izlenir.

Gri skala değerlendirme sonrasında Doppler US ile de değerlendirme yapılmalı ve kitlenin vaskülarizasyonu incelenmelidir (Resim 1). Solid intratestiküler kitlelerde kanlanmanın gösterilmesi testis tümörünü destekler (4). Ülkemizde US kontrast madde kullanımı bulunmamakla birlikte çalışmalarda US kontrast madde ile malign kitlelerde vaskülarizasyonun gösterilmesinin tanıya katkı sağladığı gösterilmiştir (5).

US’nin testiküler malignitelerin gösterilmesinde duyarlılığı %92-98, özgüllüğü %95-99,8 olarak gösterilmiştir (4,6).

US’de saptanan intratestiküler kitlelerin büyük ölçüde malign olduğu bilinmekle birlikte benzer kitle görünümüne yol açabilecek benign kitlelerden ya da psödotümörden ayırt edilmesi önemlidir (Resim 2). Leydig hücre hiperplazisi, intratestiküler lipom, adrenal rest tümör oldukça nadir görülen benign tümörler olup US ve manyetik rezonans (MR) bulguları ile birlikte değerlendirilerek ayırıcı tanısı sağlanabilir (7). Segmental testiküler enfarkt da US’de testiküler malignensiden ayırt edilemeyebilir. Ancak renkli Doppler US’de kitle içerisinde kan akımının saptanmaması, klinik de destekliyor ise segmental enfarktı düşündürmelidir. MR görüntülemede (MRG) de, enfarkt gelişmiş doku içerisinde kontrastlanma izlenmez ya da rim tarzında kontrastlanma görülebilir. Enfarkt gelişmiş doku tipik olarak T1 ağırlıklı görüntülerde normal testis ile izointens olarak izlenirken T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens ya da hipointens olarak izlenebilir. Segmental testiküler enfarkttan şüphelenildiğinde yakın aralıklı takip ve konservatif tedavi önerilmektedir (7). Orşit, klinik olarak kitleden farklı şekilde kendini göstermekle birlikte, fokal orşit olgularında intratestiküler tümörleri taklit edebilir. İntratestiküler apse, sıklıkla bakteriyel epididimoorşit, nadiren de travma, enfarkt ya da kabakulak enfeksiyonu sonrasında gelişebilir. US’de iyi sınırlı duvarlı, internal ekojenite içeren hipoekoik intratestiküler kitle şeklinde görülerek malignite ile karışabilir. Apseyi çevreleyen parankim renkli Doppler incelemede hipervasküler olarak izlenebilir. MRG’de apse tipik olarak T1 ağırlıklı görüntüde hipointens, T2 ağırlıklı görüntüde hiperintenstir. İntravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası, lezyon kontrastlanmazken çevreleyen parankimde belirgin kontrastlanma görülür. İntratestiküler hematom da US’de kitle ile karışabileceği için US bulgularının, hastanın klinik öyküsü ve fizik muayene bulguları ile birlikte değerlendirilmesi, arada kalınan olgularda 2-4 hafta sonra US tekrarı yapılarak değişimin gözlenmesi, gereksiz cerrahilerden kaçınılması açısından önemlidir (7).

US’nin tümör histopatolojik tiplerinin ayrımında kullanımı güvenilir değildir. Bununla birlikte, seminomun sıklıkla homojen ve hipoekoik yapıda olduğu, NSGHT’lerin ise daha heterojen iç yapıda olduğu gösterilmiştir. Kalsifikasyonlar ve kistik boşluklar NSGHT’lerde daha sık görülen bir bulgudur (5,8) (Resim 3).

Germ hücreli tümörler, yaygın lenf nodu metastazı yapmış olmasına rağmen testiküler kitle küçük olabilir hatta primer tümör kitlesi hiç izlenmeyebilir. Bu fenomen “burned-out” testis tümörü olarak tanımlanır ve nadirdir (Resim 4). Primer kitlenin kendi besleyicisinin yetersizleşmesi sonucu olduğu kitlenin ortadan kaybolduğunu öne sürenler olmakla birlikte, en fazla kabul edilen teori bu tümörlerin vücudun orta hattında yerleşmiş primordiyal (embriyonal) germ hücre tümörlerinden geliştiğidir (9,10).

US elastografi, vücuttaki diğer kullanım yerlerinde olduğu gibi dokuların elastisitesine dayanarak değerlendirme yapılmakta ve benign olan kitlelerin yumuşak, malign olan kitlelerin sert olması temel alınmaktadır. Testis kitlelerinde de benign-malign ayrımında kullanılabileceği söylenmektedir (5).

MRG’nin testiküler kitlelerde benign-malign ayrımı yapılmasında duyarlılık ve özgüllüğünün yüksek olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır. Seminom MRG’de homojen sinyal intensitesinde ve genellikle T2 ağırlıklı görüntülerde normal testis içerisinde hipointens olarak izlenir. T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde bant şeklinde fibrovasküler septa saptanabilir. Bu septa, tümörde daha belirgin olarak kontrastlanabilir. Miks germ hücreli tümörler ise heterojendir (7). Teratomların yağ içeriği de yağ baskılı görüntülerde sinyal kaybı şeklinde MRG’de gösterilebilir (11,12). Bununla birlikte çakışan pek çok bulgu nedeniyle MRG’nin tümör histopatolojisinin belirlenmesinde özgüllüğü düşüktür.

MRG’de kontrastlanma dinamiğinde de malign kitlelerde lineer pik kontrastlanma sonrası kontrast yıkanması (Tip 3 eğri) görülürken, benign lezyonlarda lineer artan kontrastlanma (Tip 1) ya da lineer artan kontrastlanma ve pik sonrası plato (Tip 2) eğrileri izlenir (13).

Hasta yaşı kitlenin histopatolojik tanı ayrımında önemli bir kriterdir. Seminom 15-35 yaş grubunda sık görünmekte iken primer testiküler lenfoma, genellikle 60 yaş üzeri hastalarda sık görülmektedir (14). Lenfomanın testis tutulumu bilinen primer non-Hodgkin lenfomaya sekonder olarak görülebileceği gibi primer de olabilir. Seminom gibi diffüz hipoekoik olarak izlenebilir. Ancak lenfomada testis hiperemiktir ya da artmış kan akımı izlenen fokal testiküler kitle şeklindedir (9). Ayrıca lenfoma lokal agresif seyir göstererek testis sınırları dışına uzanabilir. Testis lenfoması, bilateral testis kitlelerinin en sık nedenidir (7). Olguların %10-20’sinde senkron ya da asenkron kontralateral testis tutulumu olabilir (15,16).

Laktat dehidrogenaz (LDH), alfa fetoprotein (AFP) ve beta-insan koryonik gonadotropin (β-hCG) gibi tümör belirteçleri testis tümörlü hastaların hem tanısında hem de evrelemesinde yardımcıdır. LDH, ileri evre NSGHT ve seminomlu hastaların çoğunda yüksektir. AFP artışı, embriyonal hücreli karsinom, yolk salk karsinom ya da miks içerikli tümörlerin %50-70’inde görülür. Pür seminom ya da pür koriyokarsinom olgularında ise asla görülmez (17). β-hCG yüksekliği, ilerlemiş NSGHT’lerin %60’ında ve seminom olgularının %15-20’sinde görülür (18,19). Tüm koriyokarsinom olgularında β-hCG’nin yüksek olması önemli bir bulgudur (17).

Evrelemede Görüntüleme Yöntemleri

Testis tümöründe evrelemede tümör, lenf nodu, metastaz ve serum tümör belirteçleri (TNMS) kullanılır (20).

T evresi: TX (radikal orşiektomide tümör saptanmaması), T0 (histolojik olarak skar olması ya da primer tümör kanıtının bulunmaması), Tis (intratübüler tümör, preinvaziv kanser), T1 (rete testisi içeren, testiste sınırlı), T2 (tunica albuginea ya da epididime invaze), T3 (spermatik korda invaze), T4 (skrotuma invaze) tümör tanımlanmış olup T evresi tümörün orşiektomi sonrası histopatolojik olarak değerlendirilmesi sonucu belirlenir.

N evresi: Lenf nodu evresi, bölgesel lenf nodu metastazının yokluğu (N0) ya da varlığına ve mevcut ise büyük çapının boyutuna (N1: <2 cm, N2: 2-5 cm, N3: >5 cm) göre belirlenir.

Germ hücreli tümörler sıklıkla lenfatik yolla yayılır. Abdominal retroperitoneal lenf nodları bölgesel lenf nodları olarak adlandırılır. Sol testis yerleşimli tümör, ilk olarak sol renal venin hemen altındaki sol paraaortik lenf nodlarına, sağ testis yerleşimli tümör ise öncelikle parakaval, prekaval ve retrokaval lenf nodlarına ulaşır. İpsilateral lenf nodu tutulumu olmaksızın kontralateral lenf nodu tutulumu nadirdir (21). İpsilateral lenf nodu çapı 2 cm’den küçük ise kontralateral lenf noduna geçiş beklenmez. İliak ya da inguinal lenf nodlarına yayılım genellikle eşlik eden kriptorşidizm gibi patolojilerle birliktedir (22).

Evrelemede US’nin yeri yoktur (17). Bilgisayarlı tomografi (BT) ya da MR tercih edilmelidir.

Lenf nodlarında metastazın BT ile saptanmasında mm açısından farklı eşik değer kullanılarak yapılan çalışmalarda farklı duyarlılık ve özgüllük oranları bildirilmiştir. Ancak N0-N1 ayrımında lenf nodunun kısa eksenin 7-8 mm ya da daha büyük olmasının, N1-3 ayrımında ise uzun ekseninin kullanılması önerilmektedir (1). Lenf nodlarının bazı morfolojik özellikleri de (santral nekroz, yuvarlak kontur, spiküle kontur gibi) metastaz lehine bulgudur (Resim 5).

Lenf nodu değerlendirmesinde MRG etkinliği BT ile benzerdir (23,24). MRG’nin iyonizan radyasyon içermiyor olması nedeniyle, tekrarlayan radyasyon maruziyetinden sakınmak için genç yaş hastaları etkileyen bu tümörlerin takibinde tercih edilebilir. Ancak maliyeti ve ulaşılabilirliğinin daha zor olması nedeniyle pratikte kullanımı BT kadar yaygın değildir.

Pozitron emisyon tomografisi (PET)-BT’nin ilk tanı anında ve tedavi sonrası evrelemede klinik etkilerinin değerlendirildiği bir çalışmada; seminom tanılı lezyonların saptanmasında duyarlılığı ve özgüllüğü yüksekken NSGHT’de duyarlılık ve özgüllüğün azaldığı gösterilmiştir (25). Bir santimetreden küçük lezyonların gösterilmesinde PET sınırlı uzaysal rezolüsyonu nedeni ile yetersiz kalmaktadır. Matür teratomun florodeoksiglikoz (FDG) uptake’i çok az olduğu ya da hiç olmayabileceği için, teratom, nekroz ya da fibrozisten ayırt edilemez. Bu nedenlerle başlangıç evrelemesinde yeri yoktur (26).

M evresi: Uzak metastaz yokluğu (M0) ve varlığı (M1) şeklinde tanımlanır. Metastaz varlığı bölgesel olmayan lenf nodu ya da akciğer (M1a) ve diğer bölgeler (M1b) olarak ikiye ayrılır. Göğüs, pelvis ve supraklaviküler bölge metastazları uzak metastaz olarak kabul edilir. Retroperitoneal lenf nodlarından sonra testiküler kanserler mediyastinal lenf nodlarına yayılırlar. Bu nedenle toraksın görüntülenmesi çok önemlidir. BT, toraksın değerlendirilmesinde en duyarlı yöntem olmakla birlikte yalancı pozitifliği yüksek, özgüllüğü düşüktür. Seminom ve NSGHT tanılı olgularda, BT ve radyografinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, abdominal görüntüleme bulguları normal olan hastalarda akciğer grafisinin tercih edilebilir olduğu gösterilmiştir (27). Ancak özellikle evre I dışındaki olgularda BT ile ek patoloji saptanabileceği ve radyografi ile küçük lenf nodlarının atlanabileceği belirtilmiştir (27,28). Ancak bunun prognoza katkısı olmadığını gösteren çalışmalar mevcuttur (29).

Beyin görüntüleme, hastanın klinik semptomu olduğu durumlarda ya da beyine sıklıkla metastaz yaptığı bilinen hematojen yayılım gösteren koriyokarsinom histolojik tipinde önerilmektedir. Beyin görüntülemede BT ya da MR kullanılabilir. Testis tümörlerinin beyin metastazları genellikle hemorajik lezyonlardır ve intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası kontrastlanma gösterirler (30). Akciğer, karaciğer ve beyin en sık metastaz yaptığı solid organlardır. Kemik metastazı da görülebilir. Periton, böbrek ve dalak gibi daha nadir metastazları ise sıklıkla tedavi sonrası nüks gelişen olgularda görülür (19).

S evresi: S0 evresinde tümör belirteçleri normal sınırlarda, S1 evresinde LDH <1,5 X normal, hCG (mIU/mL) <5,000, AFP (ng/mL) <1,000, S2 evresinde LDH 1,5-10 X normal, hCG (mIU/mL) 5,000-50,000, AFP (ng/mL) 1,000-10,000, S3 evresinde LDH>10 X normal, hCG (mIU/mL) >50,000, AFP (ng/mL) >10,000 olarak tanımlanmıştır.

Orşiektomi öncesinde ve 5-7 gün sonrasında tümör belirteç değerlerinin bilinmesi, rezidüel hastalığın saptanmasında, tedavinin planlanmasında ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde önemlidir.

Takip Aşamasında Görüntüleme Yöntemleri

Testis kanseri tanılı hastalara uygulanacak ilk tedavi radikal orşiektomidir. Tümör belirteçleri normal seviyede olan ve palpe edilemeyen testis tümörlerinde öncelikle US rehberliğinde rezeksiyon ve malignite tanısı konursa radikal orşiektomi uygulanabilir. Kesin klinik evreleme ve tedavinin belirlenebilmesi için tümörün histopatolojik tipinin bilinmesi önemlidir.

Testis kanseri tedavisi sonrası yüksek başarı oranları ışığında “International Germ Cell Cancer Collaborative Group” progresyonsuz survival-ilerlemiş hastalık arasında risk tahmini (iyi, orta, kötü) geliştirmiştir (31). Bu sistem, primer tümör histolojisi (NSGHT kötü prognoz lehine), lokalizasyonu (primer mediyastinal tümör kötü prognoz lehine), nonpulmoner visseral metastazın varlığı (kötü prognoz lehine) ve serum tümör belirteçlerine (AFP, LDH ve hCG yüksekliği kötü prognoz lehine) dayanmaktadır.

İzlem yöntemleri histopatolojik tip ve evreye göre farklılık gösterdiği gibi kliniklerde de farklılık gösterebilmekledir. Çoğu tümörde 6-12 ayda nadiren 5 yıla kadar nüks görüldüğü ve nüks bölgeleri retroperiton olduğu için abdominal görüntüleme önemlidir (Resim 6) (32,33).

2016 NCCN Guideline’ye göre seminom ve NSGHT tanılı olgularda evresine göre farklılık göstermekle birlikte özellikle yıl içerisinde her 3 ayda bir, ikinci yıl 6 ayda bir, üçüncü ve dördüncü yıl her 6-12 ayda bir, beşinci yıl her 12 ayda bir ve altıncı yıl ve sonrasında her 12-24 ayda bir abdominopelvik BT önerilmektedir (Tablo 1) (34,35). Bununla birlikte özellikle bu genç hasta grubunda tekrarlanan BT sıklığı, radyasyon maruziyeti ve sekonder malignensiler açısından da tartışmalıdır. Bu nedenle ALARA prensipleri gözetilerek mümkün olan en düşük dozda maruziyetin sağlanabilmesi için, düşük doz BT protokollerinin uygulanması, taranan bölgenin sınırlandırılması, toraks BT’nin sadece endikasyon dahilinde kullanılması, mümkün ise BT yerine MRG kullanımı önerilmektedir.

FDG-PET, seminom olgularında kemoterapi sonrası rezidüel canlı tümörün tahmininde, rezidüel kitlesi 3 cm’den büyük ve tümör belirteçleri normal olan evre IIB, IIC ve III seminomlu olguların takibinde yararlıdır. NSGHT’lerde kullanımı sınırlıdır (36). Treglia ve ark.’nın (37) seminom tanılı olgularda kemoterapi sonrası takipte PET-BT etkinliğinin değerlendirildiği metaanaliz verilerine göre, PET-BT duyarlılığı %78, özgüllüğü %86, pozitif öngörü değeri %58, negatif öngörü değeri %94 ve kesinliği %84 olarak bulunmuştur. NSGHT tanılı olgularda yapılan bir başka çalışmada duyarlılık %70, özgüllük %48, kesinlik %56 olarak bulunmuş olup pozitif öngörü değerinin BT, serum belirteçleri ya da PET’den farklı olmadığı ve negatif öngörü değerinin %83 olduğu gösterilmiş ve ek klinik yararının olmadığı söylenmiştir (38,39).

Lenfotropik nanopartikül kontrastlı MRG ile patolojik lenf nodlarının daha iyi gösterildiğine dair çalışmalar mevcut olmakla birlikte bu konuda yapılacak prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (19,40).

Sonuç

Testiküler kanser tanı, evreleme ve takibinde radyoloji önemli rol alır. US başlangıç tanısında, BT evrelemede standart yöntemdir. MRG de BT’ye alternatif etkin bir görüntüleme yöntemidir.