ÖZET
Amaç:
Kliniğimizde yapılan ilk laparoskopik nefrektomi deneyimlerimizi retrospektif olarak değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem:
Kliniğimizde Ocak 2012-Mart 2014 tarihleri arasında 61 laparoskopik nefrektomi ameliyatı yapılmıştır. Hastalar demografik özellikler, operasyon zamanı, kan kaybı, hastanede kalış süresi, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar açısından incelenmiştir.
Bulgular:
Non-fonksiyone böbrek nedeniyle 37, böbrekte kitle nedeniyle 23, pelvis renalis tümörü nedeniyle 1 hasta olmak üzere toplam 61 hasta ameliyat edilmiştir. Laparoskopik basit nefrektomi olgularında ortalama ameliyat süresi 153 dakika ve laparoskopik radikal nefrektomi olgularında ortalama ameliyat süresi 188,2 dakikadır. Kanama miktarı ise laparoskopik basit nefrektomide ortalama 170 mL, laparoskopik radikal nefrektomide ise ortalama 172,6 mL’dir. Operasyon sırasında böbrek tümörlü bir hastada majör kanama nedeniyle açığa geçildi. Non-fonksiyone taşlı böbrek nedeniyle laparoskopik basit nefrektomi yapılan 2 hastada postoperatif kanama nedeniyle laparotomi yapıldı. Dört hastaya kan transfüzyonu yapılmıştır. Postoperatif 3 hastada subileus ve 1 hastada intraabdominal apse izlendi. Postoperatif 4 hastada bulantı-kusma ve 2 hastada da ateş izlendi. Modifiye Clavien klasifikasyon sistemine göre 9 hastada sınıf I, 5 hastada sınıf II ve 3 hastada sınıf III komplikasyon izlendi.
Sonuç:
Laparoskopik nefrektomide deneyim arttıkça hastanede yatış süresi kısalır ve komplikasyon oranları azalır. Bu nedenle tercih edilebilir bir yöntemdir.
Giriş
Günümüzde açık cerrahiden laparoskopik cerrahiye yönelim artmıştır. Üroloji’de 1990 yılında Clayman ve ark. (1) tarafından ilk laparoskopik nefrektomi (LN) yapılmıştır. LN günümüzde birçok merkezde hem pediatrik yaş gruplarında hem de benign ve malign böbrek hastalıklarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Yirmi yılı aşkın sürede LN ile açık nefrektomi operasyonu karşılaştırıldığında laparoskopinin daha az ağrılı olması, hastanede kalış süresinin ve nekahat döneminin kısa olması nedeniyle dünyada birçok merkezde nefrektomi ameliyatlarında laparoskopik yaklaşım popüler olmuştur (2).
Günümüzde retroperitoneal, transperitoneal ve el-yardımlı yöntemler LN böbrek ameliyatlarında yaygın olarak kullanılmaktadır (3). Laporoskopik radikal nefrektomi (LRN) ameliyatları ise böbrek tümörlerinde standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir (4). Laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) açık parsiyel nefrektomiye bir alternatif olarak görülmekte ve Amerika Birleşik Devleti’nde yapılan tüm parsiyel nefrektomilerin %9,6’sını LPN oluşturmaktadır (5). Böbrek toplayıcı sistemin ürotelyal kanserlerinde ise laparoskopik nefroüreterektomi (LNÜ) standart yaklaşım olarak kullanılır (6). Son 20 yılda baş döndürücü bir hızda üroloji pratiğine giren laparoskopik cerrahinin en büyük dezavantajlarından biri maliyetin yüksek, öğrenme eğrisinin uzun oluşudur.
Bu çalışmada, kliniğimizde non-fonksiyone böbrek, böbrek tümörü ve pelvis renalis tümörü nedeniyle yapılan LN ameliyatlarının sonuçlarını ve komplikasyonlarını geriye dönük olarak değerlendirdik ve ilk deneyimlerimizi paylaşmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Üroloji kliniğimizde Ocak 2012-Mart 2014 tarihleri arasında 61 hastaya LN ameliyatı yapılmıştır. Hastaların 37’sine non-fonksiyone böbrek tanısıyla laparoskopik basit nefrektomi (LBN), 23’üne böbrek tümörü tanısıyla LRN ve 1 hastaya pelvis renalis tümörü nedeniyle LNÜ ameliyatı yapılmıştır. Olguların hepsine transperitoneal LN uygulanmıştır.
Hasta seçimi: Üroloji polikliniğine başvuran hastaların yapılan tetkikler sonucunda non-fonksiyone böbrek ve renal kitle tespit edilen hastalara transperitoneal nefrektomi uygulandı. Renal kitle tanısı alan hastalarda TNM (T; primer tümör, N; bölgesel lenf nodu, M; uzak metastaz) sınıflamasına göre evre T1a, T1b, T2a ve T2b gruplarına LN yapıldı. Düzeltilemeyen koagülopati, intestinal obstrüksiyon, abdominal duvar enfeksiyonu, masif hemoperitonium, generalize peritonit, şüpheli maligniteye bağlı asit, morbid obez ve geçirilmiş kapsamlı cerrahi operasyonları olanlara laparoskopik cerrahi yapılmadı.
Geçirilmiş cerrahi öyküsü olan hastaların daha önceki cerrahileri perkütan nefrolitotomi, açık prostatektomi, apendektomi, karşı taraf kolesistektomi, histerektomi gibi laparoskopiye engel olmayacağını düşündüğümüz hastalardı. Ameliyat öncesi hastalardan bilgilendirilmiş onam formları alındı. Operasyon tekniği: Operasyon öncesi tüm hastalara barsak temizliği yapıldı. Hastalara modifiye (450-600) kanat pozisyonu verildi. Göbek altına yaklaşık 1 cm kesi yapıldı, Veres iğnesi ile peritoneal kaviteye girildi ve enjektörle periton içine girildiğinden emin olunduktan sonra 10 mm’lik trokar yerleştirildi. Karbondioksit basıncı ortalama 12-14 mmHg arasında çalışıldı. Göbek trokarından girilen 0-30 derece kamera yardımı batın içi görüntülenerek umblikus seviyesinden rektus kasının lateraline bir adet 5 mm’lik ve bir adet 12 mm’lik trokar girişi yapıldı. Ekartasyonun yetersiz olduğu durumlarda ise genellikle ksifoid altından dördüncü trokar girişi de yapılarak cerrahi sahanın daha iyi değerlendirilmesi sağlandı. Diseksiyon için hem ultrasonik enerji kaynağı (Harmonic-Scalper-Ethicon) hem de termal enerji kaynağı (Ligasure-Covidien) kullanıldı. Ameliyat esnasında renal arter ve ven gibi yapıların için Hemo-Lock klip (Weck Closure Systems; Research Triangle park, NC) kullanıldı. Karbondioksit basıncı 4-6 mmHg basınca düşürüldü kanama kontrolü yapılarak işlem sonlandırıldı. Ameliyat sahasına hemovak dren konuldu. Nefrektomi materyali, vücut dışına endobag veya mini insizyon yardımı ile alındı.
İstatistiksel değerlendirme: Çalışma tanımlayıcı bir araştırma olduğundan ortalama değerler ve standart sapma değerleri hesaplanmıştır. Verilerin analizinde SPSS 16,0 paket (Statistical Package for the Social Sciences, Version 16.0 SPSS Inc. İllionois, USA) program kullanılmıştır.
Bulgular
Çalışma grubunda 38 kadın ve 23 erkek toplam 61 hasta vardı. Erkek hastaların yaş ortalaması 51,2±16,0 ve kadın hastaların yaş ortalaması 48,9±15,9 olarak hesaplandı. Hastaların demografik dağılımı Tablo 1’de gösterilmektedir. LNÜ, tabloda belirtilmedi.
Hastalarımızın 13 tanesinde kalp yetmezliği, hipertansiyon, hipertiroidi ve diabetes mellitus gibi sistemik hastalıklar mevcuttu. Laparoskopi yapılan 61 hastanın 8 tanesinde daha önce geçirilmiş batın cerrahisi öyküsü vardı.
LN ameliyatı yapılan hastaların sayısı, operasyon süresi, hastanede kalış süresi, intraoperatif kanama miktarı ve yapılan transfüzyon miktarı Tablo 2’de gösterilmektedir.
Taşlı non-fonksiyone böbrek nedeniyle LBN yapılan 2 hastaya postoperatif kanama nedeniyle laparotomi yapıldı. Her iki hastada da majör kanama ve vasküler yaralanma izlenmedi. LBN yapılan ve intraabdominal apse gelişen 1 hasta medikal tedavi sonrası taburcu edildi. Özellikle daha önce böbrek taşı ameliyatı geçiren 4 hastanın adezyon nedeniyle diseksiyonu zor ve ameliyat süresi uzundu.
LRN yapılan bir hastada vena kava inferior yaralanması oldu laparotomiye geçildi, vena kava inferior onarımı yapılarak 2 ünite kan transfüzyonu ile hasta stabilizasyonu sağlandı.
LBN yapılan 3 hastaya toplam 7 ünite (2, 2, 1 ünite) ve LRN yapılan 1 hastaya (2 ünite) olmak üzere toplam 4 hastaya transfüzyon yapılmıştır. Komplikasyonlarımız MCK’ye göre Tablo 3’te belirtilmiştir.
Komplikasyon oranlarımız sınıf I %14,73 (9 hasta), sınıf II %8,18 (5 hasta), sınıf III %4,91 (3 hasta) olup g sınıf IV ve sınıf V komplikasyona rastlanmamıştır. Yüzde 72,18 (44 hasta) hastada hiçbir komplikasyona rastlanmamıştır.
Spesmenin patolojik evrelemesi Tablo 4’te bildirilmiştir. LRN yapılan hastaların patolojik incelemelerinde 2 hasta anjiomyolipom ve 1 hastada benign böbrek kisti olarak rapor edilmiştir. LNÜ yapılan hastanın patolojisi ise yüksek sınıf ürotelyal karsinom gelmiştir. Takip süresi ortalama 15,1 (1-26) ay olup bu süre içerisinde hiçbir hastada lokal veya sistemik metastaza ayrıca port yeri metastazına rastlanmamıştır.
Tartışma
LN, Clayman ve ark. (1) tanımlamasından sonra böbrek ameliyatlarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Böbreğin benign ve malign hastalıklarında açık cerrahinin yerini almıştır (7,8). Açık cerrahi ile karşılaştırıldığında daha az kan kaybı, morbidite azlığı, hastanede kalış süresi kısalığı, günlük hayata erken dönüş ve kozmetik açıdan daha iyi sonuçları vardır (9). Cleveland grubundan Steinberg ve ark.’nın (10) LN ve açık nefrektomi karşılaştırması sonuçları da bu yöndedir.
Günümüzde 10 cm ve daha büyük kitlelere deneyimli cerrahlar tarafından güvenle LRN yapılmaktadır. 2000’li yıllarda 8 cm’e kadar böbrek kitlelerinde LRN önerilmekteydi (11). Ayrıca artan cerrahi deneyimler ve teknolojinin gelişmesiyle T2 evre ve daha ileri evre böbrek tümörlerine de laparoskopi yapılabilmektedir. Hemal ve ark. (12) 1998-2006 döneminde ortalama 10 cm çapa sahip 71 açık, 41 LN olgu çalışmasının sonuçlarını laparoskopi lehine yorumlamışlardır (12).
LN’de el yardımlı, transperitoneal, retroperitoneal olmak üzere farklı yöntemler uygulanabilir. Hangi yöntemin seçileceğine, hastanın geçirilmiş cerrahi öyküsüne, vücut kitle indeksine, sistemik hastalığın varlığına, malign kitle var ise kitlenin lokalizasyonuna göre karar verilse de en önemli kriter cerrahın deneyimidir (13). Günümüzde transperitoneal yaklaşım daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Transperitoneal yaklaşımda çalışma alanının geniş olması, manevra alanının daha iyi olması, anatominin daha iyi anlaşılması avantajdır. Fakat renal pediküle ulaşmak için kolonun mobilize edilmesi (paralitik ileus riski artması), postoperatif hastanede kalış süresinin uzunluğu ise dezavantajdır. Retroperitoneal yaklaşımda ise ameliyat süresinin kısa olması, batın içi organlardan uzak çalışıldığı için postoperatif barsak işlevinin daha iyi olması, hastanede kalış süresinin kısa olması avantajdır, ne var ki çalışma alanının darlığı, batın içi organların kolay tanınamaması ve öğrenme eğrisinin uzun olması dezavantajdır (14,15).
Laparoskopinin öğrenme eğrisi uzundur, başlangıç laparoskopi kursu, çalışma kutuları ve demonstratif hayvan çalışmaları sonrası tecrübeli cerrah gözetiminde başlamak gerekir. Kliniğimizden laparoskopi kursuna katılan doktorlar öncülüğünde laparoskopi alanında tecrübeli doktor gözetiminde ilk ameliyatlara başladık.
Açık cerrahi ile laparoskopik cerrahi karşılaştırıldığında laparoskopik grup oral beslenme ve günlük aktivitelerine daha erken döner (2). Ayrıca laparoskopi sonrası hastanede kalış süresi daha kısadır. LN yapılan hastaların tamamı postoperatif 1. gün mobilize olmuşlardır.
LRN yapılan hastalar arasında T1a ve anjiomyolipom bulunmasının nedeni renal kitlenin radyolojik olarak ekzofitik kitle görüntüsü olmaması, tümör yerleşim yerinin parsiyel nefrektomiye uygun olmamasıdır. Anjiomyolipomalarda ise radyolojik olarak renal kitlenin ayrımının net yapılamaması ve kitlenin büyük olmasıdır.
LN ileri yaş hastalara uygulanabilir. Japonya’da yapılan çalışmada 70 yaş üstü hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı nedeniyle yüksek riskli hasta grubu ile 70 yaş altı hasta grubunun karşılaştırmasında her iki grup arasında anlamlı fark olmadığı bildirilmiştir (16). Bu çalışmalar doğrultusunda ileri yaş ve sistemik hastalıklar laparoskopik cerrahi için engel teşkil etmemektedir.
Literatür taramasında laparoskopik cerrahi komplikasyonları sınıflamasında ortak bir görüş yoktur. Minör, majör, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar olarak sınıflandırıldığı yayınlar vardır (17). Son zamanlarda tarif edilen MCK yaygın olarak kullanılmaktadır (18,19). Bizde komplikasyonlarımız için MCK kullandık.
Bu sınıflandırmaya göre çalışmamızda en sık görülen sınıf I komplikasyonlar bulantı, ateş ve subileus tablosu toplam 9 hastada (%14,73) izlenmiştir. Genel anestezi altında yapılan ameliyatlarda ilk 24 saat içinde bulantı görülme oranı yaklaşık olarak %30 olarak bildirilmiştir. Bizim hastalarımızda literatürde bildirilen oranlarla uyumlu olarak, bulantı 4 hastada (%6,55) görülmüş anti-emetiklerle tedavi yeterli olmuştur (20). İki hastada ateş izlenmiş ve antipiretiklerle kontrol altına alınmıştır (%3,4). Ateş, ameliyat sonrası ilk 48 saatlik dönemde sık karşılaşılan sorunlardan biridir, genellikle enfeksiyon dışı nedenlerden kaynaklanır (21). Benzer şekilde Binbay ve ark. (22) laparoskopik ürolojik girişimler sonrası ateş görülme oranın %2,2 olarak bildirmişlerdir. Subileus tablosu gelişen hastalarımızda da konservatif yeterli olmuştur.
Çalışmamızda sınıf II komplikasyon olarak 4 hastaya (%6,55) toplam 7 ünite kan transfüzyonu ihtiyacı gerekmiştir. Bu oran farklı klinikler tarafından uygulanan laparoskopik girişimlerde %1,9-13,5 arasında bildirilen oranlarla benzerlik göstermektedir (23,24). Deneyim arttıkça komplikasyon ve transfüzyon oranları azalmaktadır. Bir hastada intraabdominal apse (%1,63) izlendi ve ek cerrahi gerektirmeden antibiyotik ile tedavi edildi.
Çalışmamızda sınıf III olarak sınıflandırılan komplikasyonlar; açık cerrahiye geçiş, umblikal ve insizyonel hernilerdir. Laparoskopik girişimden açık cerrahiye geçilmesinin en önemli nedenleri hastanın geçirilmiş karın cerrahisi olması, vasküler yaralanma ve cerrahın deneyimidir (24). Çalışmamızda 1 hastada vena kava yaralanması sonucunda, 2 hastada da postoperatif kanama nedeniyle laparotomi yapıldı. Büyük damar yaralanmalarında, hemodinamiğin bozulduğu hastalarda, organ yaralanmalarında, laparoskopik müdahale deneyiminin yetersiz olduğu durumlarda açık cerrahiye tereddütsüz geçilmelidir.
Transperitoneal LN’de komplikasyon oranları %0 ile %33 arasında bildirilmiştir (25,26). Bizim çalışmamızda bu oran MCK’ye göre %27,82’dir. Çalışmamızda sınıf IV ve sınıf V grubu; sepsis, pulmoner emboli, ölüm gibi komplikasyonlara rastlanmamıştır. Komplikasyonların büyük bölümü sınıf I ve sınıf II olarak tespit edilmiştir (toplam 14 hasta %22,18). Majör komplikasyon olarak sayılabilecek sınıf III komplikasyonlarımız ise 3 hasta (%4,91) oranındadır. Uygulanan cerrahi işlem sonucunda, olguların %72,18’inde (44 hasta) herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Binbay ve ark.’nın (22) verileri de bu yöndedir. Komplikasyonların %53,9’u sınıf I-II, %46,2’i sınıf III-IV bildirmişlerdir (23). Komplikasyon oranlarımız 17 hastanın sınıf I-II toplamı 14 hasta (%82,3), sınıf III-IV ise 3 hastadır (%17,6). Ürolojide Laparoskopik Girişimleri Avrupa Derecelendirme Sistemi (European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology) basit, zor, çok zor ve aşırı zor olarak sınıflandırılmıştır. Sınıf III-IV komplikasyonlarının bizim olgularımızda düşük olmasının nedeni Binbay ve ark.’nın (22) zor, çok zor ve aşırı zor olgularının çok olması, kliniğimizde ise sadece zor olguların olmasına bağlı olabilir (27). Genel olarak komplikasyonlarımız farklı çalışmalarda belirtilen komplikasyon oranları ve literatürle uyumludur.
Literatür taramasında LN, komplikasyonlarının bu sınıflamaya göre değerlendirildiği az sayıda çalışma mevcut olup, giderek daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır. Bizim çalışmamızın dezavantajı hasta sayısının az ve takip süresinin kısa olmasıdır.
Sonuç olarak LN böbreğin benign ve seçilmiş onkolojik hastalıklarında kullanılabilen minimal invaziv bir cerrahi yöntemdir. Laparoskopinin temel prensiplerini ve gelişebilecek muhtemel komplikasyonları bilerek morbidite ve mortalite oranlarını daha aşağılara çekmek mümkün olmaktadır.
