ÖZET

Sonuç:

TRUS-PBx yapılan işlem sırasında hissedilen ağrı ile biyopsi patolojisinde malignite saptanması arasında ilişki yoktur.

Bulgular:

Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalamaları 64±7,3’tür (43-83). Hastaların ortalama PSA değerleri 12,5±18,3 (0,6-142) ng/dL olarak bulunmuştur. Prostat kanseri tespit oranı %22,7’dir. VAS-1 skor ortalaması Grup 1’de 1,6±1,8 ve Grup 2’de 2,0±2,5 idi (p=0,209). VAS-2 skor ortalaması Grup 1’de 2,5±2,4 ve Grup 2’de 2,6±2,6 idi (p=0,209).

Gereç ve Yöntem:

Ekim 2014 ile Nisan 2015 tarihleri arasında prostat spesifik antijen (PSA) yüksekliği (≥2,5 ng/dL) olması veya parmakla rektal incelemede prostatında şüpheli lezyon tespit edilmesi üzerine TRUS-PBx yapılan toplam 198 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar anamnez, PSA, fizik muayene ile değerlendirildi. Tüm hastalara biyopsi öncesinde 10 mL %2 prilokainle parmak kılavuzluğunda transperineal periprostatik blok uygulandı. Biyopsi işlemi 18 G Trucut™ iğne ile 10-12 kor şeklinde alınarak yapıldı. Ağrı skorları 10’luk lineer vizüel analog skala (VAS) kullanılarak, ultrason probu rektuma yerleştirildikten hemen sonra (VAS-1) ve biyopsi esnasında iğne girişi sırasında (VAS-2) değerlendirildi. Hastaların patoloji sonuçları raporlandıktan sonra hastalar prostat kanseri varlığına göre gruplandırıldı: Grup 1; prostat kanseri olmayan hastalar ve Grup 2; prostat kanseri olan hastalar.

Amaç:

Bu çalışmada transrektal ultrason kılavuzluğunda prostat biyopsisi (TRUS-PBx) yapılan hastalarda işlem sırasındaki ağrı ile biyopsi patolojisi arasındaki ilişki değerlendirilmiştir.

Giriş

Prostat kanseri yaşlı erkek popülasyonda en sık görülen malignite olup kansere bağlı erkek ölüm sebepleri arasında akciğer kanserinden sonra ikinci sırada yer almaktadır (1,2,3,4,5). Radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki tüm ilerlemelere rağmen hastalığın tanısında altın standart yöntem, invaziv bir işlem olan transrektal ultrasonografi kılavuzluğunda yapılan sistematik prostat biyopsisidir (TRUS-PBx) (6,7,8,9,10,11).

TRUS-PBx yapılan hastaların büyük kısmı işlem sırasında ağrı hissetmekte olup, bunların %20-30’u ise ağrılarının şiddetli olduğunu belirtmektedirler (12,13,14). Biyopsi sırasında hissedilen ağrı 2 farklı sebeple oluşmaktadır:

1- Transrektal ultrason probunun anüsten girerken anal sfinkterin gerilmesine bağlı oluşan ağrı,

2- Biyopsi iğnesinin prostat kapsülünü delerek stromaya girmesi sırasında hissedilen ağrı.

TRUS-PBx yapılacak hastaların işlemi tolere edebilmeleri için hastalarda etkili ağrı kontrolünün sağlanması önemlidir.

Prostat biyopsisi sırasındaki ağrıyı azaltmak ve işlemi daha konforlu hale getirebilmek amacıyla çeşitli analjezi ve anestezi yöntemleri geliştirilse de, periprostatik sinir blokajı günümüzde en sık kullanılan ve altın standart yöntemdir (15).

Daha önce yapılan çalışmalarda hasta yaşının, alınan kor sayısının ve lokalizasyonunun, prostat hacminin ve işlem sırasındaki hasta pozisyonunun TRUS-PBx işlemi sırasında hissedilen ağrı üzerine olan etkileri değerlendirilmiştir (14,16,17).

Bu çalışmada TRUS-PBx yapılan hastalarda işlem sırasındaki ağrı ile biyopsi patoloji sonucu arasındaki ilişki değerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem

Ekim 2014 ile Nisan 2015 tarihleri arasında kliniğimizde prostat spesifik antijen (PSA) yüksekliği (≥2,5 ng/dL) olması ve/veya parmakla rektal incelemede prostatında şüpheli lezyon tespit edilmesi üzerine TRUS-PBx yapılan toplam 198 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar anamnez, PSA, fizik muayene ile değerlendirildi. Bu çalışma Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’nun 10.03.2015 tarih ve 01 no’lu kararıyla onaylandı ve çalışmaya katılan hastalardan bilgilendirilmiş gönüllü onam formu alındı.

Hastalara işlemden 1 gün önce ve işlem sonrası 3 gün kullanmak üzere florokinolon profilaksisi verildi ve barsak temizliği olarak işlem günü rektal lavman uygulandı. Tüm hastalara biyopsi öncesinde 10 mL %2 prilokainle parmak kılavuzluğunda transperineal periprostatik sinir blokajı uygulandı (18). Biyopsi işlemi 18 G Trucut™ iğne ile 10-12 kor şeklinde otomatik biyopsi tabancası kullanılarak yapıldı.

Atipik küçük asiner proliferasyon (AKAP), multifokal yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (PİN) ya da persistan yüksek PSA nedeniyle tekrar biyopsi yapılacak olan hastalarda standart 10-12 kor biyopsi dışında daha fazla kordan biyopsi alınması gerektiği için çalışma dışı bırakıldılar.

Ağrı skorları 10’luk lineer vizüel analog skala (VAS) kullanılarak, ultrason probu rektuma yerleştirildikten hemen sonra (VAS-1) ve biyopsi esnasında iğne girişi sırasında (VAS-2) ağrı düzeyi değerlendirildi. VAS skorunda 0 ağrısız (veya hiç rahatsızlık duymadım) olarak skorlandırılırken, 10 dayanılmaz ağrı (veya dayanılmaz rahatsızlık) olarak belirlendi.

Hastaların patoloji sonuçları raporlandıktan sonra hastalar; prostat kanseri olmayanlar (Grup-1) ve prostat kanseri olanlar (Grup-2) olarak gruplandırıldı. Patoloji sonucu AKAP ya da PİN olarak gelen hastalar, Grup-1 içerisine dahil edildiler. Fakat bu hastalarda altta yatan malignite olasılığına karşılık tekrar biyopsi işlemi uygulandı. Ağrı skorları ile prostat kanseri varlığı arasındaki ilişki değerlendirildi.

Anestezi Tekniği

Hastaya dorsal litotomi pozisyonu verildikten sonra perineal deri antiseptik solüsyon kullanılarak temizlendi. Hastaya skrotumu perinenin üzerinde olacak şekilde kaldırtıldı. Operatörün eldivenli sol işaret parmağı anal kanala yerleştirildi. Bu parmak kılavuzluğunda, 27 G iğneyle orta hattan 300 açıyla rektumun yaklaşık 1,5-2,0 cm üzerinden, sağ tarafta transperineal deri ve deri altı dokular sağ prostatik lob tabanına kadar geçildi. İntravasküler enjeksiyonu önlemek için, enjektör aspire edildi. Aspirasyonal kan gelmediği gözlendikten sonra, iğne prostatın tabanından apeksine doğru geri çekilirken 5 mL anestezik ajan enjekte edildi. Enjekte edilen ajan, anal kanalda işaret parmağı ucuyla prostat yüzeyinde şişlik olarak hissedildi. Aynı işlem, iğne perineal deriden çıkarılmaksızın, sol taraf için de uygulandı.

Biyopsi Tekniği

TRUS, ürolog tarafından BK Medical Flex Focus ultrason tarayıcıya bağlanmış çok düzlemli çok frekanslı prob ile gerçekleştirildi. Biyopsi öncesinde prostat hacmi prostat elipsoid formülü ile hesaplandı. Örnekleme, anestezik ajan enjeksiyonundan beş dakika sonra başlatıldı. Her hastada, 10-12 kor sistematik biyopsi spesmeni, tek kullanımlık 18 G Trucut™ biyopsi iğnesi ve otomatik biyopsi tabancasıyla elde edildi.

İstatistiksel Analiz

Veriler Statistical Package for Social Sciences (SPSS, version 17.0 for Windows, Chicago, IL, USA) programı ile analiz edildi ve değişkenin tipine göre ortalama ± standart sapma, sayı ve yüzde olarak verildi. İki grup arasında sayısal verilerin karşılaştırılması için bağımsız gruplara t-testi, kategorik verilerin karşılaştırılması için ki-kare testi kullanıldı. P<0,05 değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalamaları 64±7,3 (43-83), ortalama PSA değerleri 12,5±18,3 (0,6-142) ng/dL idi. Prostat kanseri tespit oranı %22,7 olarak bulundu. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Çalışmaya dahil edilen hastaların patoloji sonuçları değerlendirildiğinde; 60’ında (%30,3) benign prostat hiperplazisi, 52’sinde (%26,5) kronik prostatit, 30’unda (%15,1) PİN, 11’inde (%5,5) AKAP, 45’inde (%22,7) prostat adenokarsinomu tespit edildi.

Grup 1’deki 153 hastanın yaş ortalaması 63,2±6,9 (43-78), PSA ortalaması 10,08±12,96 (0,6-134) ng/dL, prostat hacim ortalaması 60,99±28,1 cc (12-180) iken, Grup 2’deki 45 hastanın yaş ortalaması 67,04±7,9 (49-83), PSA ortalaması 20,76±29,03 (1,01-142) ng/dL, prostat hacim ortalaması 46,73±16,85 cc (14-85) olarak bulundu.

Hastaların VAS-1 ortalamaları karşılaştırıldığında, Grup 1’de 1,6±1,8 ve Grup 2’de 2,0±2,5 idi (p=0,209). VAS-2 değerleri ise Grup 1 ve 2 için sırasıyla, 2,5±2,4 ve 2,6±2,6 idi (p=0,725) (Tablo 2).

Tartışma

TRUS-PBx genellikle poliklinik şartlarında uygulanan ve hastaların çoğunun işlem sırasında belli bir düzeyde ağrı ve rahatsızlık duydukları minimal invaziv bir işlemdir (19). İşlem sırasında hissedilen ağrının şiddetiyle orantılı olarak hastanın uyumu bozulabilir ve bu nedenle de uygun şekilde biyopsi alınamayarak doğru tanı konulamayabilir (20).

Bizim çalışmamızda kanser tespit oranı %22,7 olarak bulunmuştur. Ortalama PSA değerinin 12,5 ng/dL olmasına rağmen kanser tespit oranının düşük olmasının nedeni, biyopsi işleminin tek bir operatör tarafından yapılmamış ve patoloji spesmenlerinin tek bir patolog tarafından değerlendirilmemiş olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Operatör ve patolog tecrübesinin biyopsi sırasındaki kanser tespit oranına etkisini değerlendiren prospektif ve kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Prostat biyopsisi sırasında duyulan ağrı, seminal veziküle komşu olarak prostatik pedikülü çaprazlayan ve prostatı innerve eden otonomik sinir lifleri ile iletilir. Bu bölgeye verilen anestezik maddenin, biyopsi sırasında duyulan ağrıyı azaltacağı öne sürülmektedir (21,22).

TRUS eşliğinde prostat biyopsisi öncesi periprostatik sinir bloğu (PPSB) kullanılarak uygulanan anestezinin tekniği ve işlem esnasında ağrıyı azalttığı çeşitli çalışmalarda belirtilmiştir (23,24,25,26). Bolat ve ark. (18) PPSB ve intrarektal lidokain jel kombinasyonu ile transperineal periprostatik blok (TPPB) tekniklerini karşılaştırmışlardır (19). Çalışmanın sonucunda, TPPB prob girişi esnasındaki ağrı kontrolünde daha etkili iken PPSB + intrarektal lidokainli jel uygulaması biyopsi işlemi sırasındaki ağrının kontrolünde daha etkili bir yöntem olduğunu vurgulamışlardır. Biz kliniğimizde prostat biyopsisi işlemlerini TPPB altında yapmaktayız.

Bastide ve ark.’nın (27) hiçbir anestezi tekniği uygulamadan gerçekleştirdikleri TRUS-PBx işleminde yaş, prostat volümü, alınan kor sayısı, operatör, önceki biyopsi öyküsü ve ilk kor lokalizasyonunun ağrı üzerine olan etkisi değerlendirilmiş ve bu 6 faktör içerisinden yalnızca ilk kor lokalizasyonun (ilk apex biyopsisi) ağrı üzerine etkili olduğunu bildirmişlerdir.

Gómez-Gómez ve ark. (28), posterolateral sinir paketine lokal anestezi uyguladıktan sonra yaptıkları TRUS-PBx işleminde, ağrıya etki eden faktörleri değerlendirmişlerdir. Bu çalışmada yaş, önceden biyopsi öyküsü varlığı, prostat hacmi ve ağrılı rektal muayene işlem sırasında hissedilen ağrı için bağımsız risk faktörü olarak bulunmuştur.

Bolat ve ark. (18) yaptıkları bir çalışmada anorektal patolojisi olan hastaların olmayanlara göre işlem sırasında daha fazla ağrı duydukları bildirilmiştir.

Biz bu çalışmamızda TRUS-PBx işlemi sırasında hissedilen ağrı ile patoloji sonuçları arasındaki ilişkiyi değerlendirdik. Hastaların hissettiği ağrıyı skorlamak için VAS ölçeğini kullandık. Patoloji sonucu malign olarak gelenler ile gelmeyenler arasında prob girişi ve örnekleme esnasında hissedilen ağrı skorları arasında anlamlı farklılık gözlemedik.

Sonuç

TTPB, TRUS-PBx yapılacak hastalarda ağrı kontrolünde etkili bir yöntemdir. TRUS-PBx patolojisi sonucu malignite olarak gelen hastalar işlem sırasında daha fazla ağrı hissetmemektedirler. Bu nedenle malignite öngörüsü yüksek olan hastalarda genel ya da spinal anesteziye ihtiyaç duyulmaksızın, TPPB etkili bir ağrı kontrolü sağlamaktadır.