ÖZET
Amaç: Prostat Spesifik Antijen (PSA) yüksekligi nedeniyle transrektal prostat igne biyopsisi yapilan hastalarin histopatolojik sonuçlari olan Benign Prostat Hiperplazi (BPH), BPH+Kronik Prostatit ve Prostat Kanseri (PCa) gruplari arasinda PSA, PSA dansitesi ve prostat volümleri arasindaki iliski retrospektif olarak arastirmak. Gereç ve Yöntem: Ocak 2011 ve Aralik 2013 tarihleri arasinda alt üriner sistem semptomlari (AÜSS) nedeniyle Sevket Yilmaz Egitim ve Arastirma Hastanesi Üroloji poliklinigine basvuran ve prostat igne biyopsisi yapilan hastalarin kayitlari retrospektif olarak incelendi ve toplam 504 hasta çalismaya dahil edildi. Hastalarin yas, serbest PSA, total PSA, serbest/total PSA oranlari, prostat volümleri, PSA dansiteleri ve patoloji sonuçlari incelendi. Hastalar patoloji sonuçlarina göre BPH, BPH+Kronik Prostatit, PCa olmak üzere 3 gruba ayrildi. Birinci grupta 309 (%61,3) hasta BPH, 2. grupta 104 (%20,6) hasta BPH+kronik prostatit, 3. grupta 91 (%18,1) hasta ise PCa mevcuttu. PSA>10 ng/mL olan, atipik küçük asiner proliferasyon, yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (HGPIN) tespit edilen hastalar çalisma disi birakildi. Gruplarin serum total PSA, serbest PSA, serbest/total PSA oranlari, yas, prostat volümleri ve PSA dansiteleri arasindaki iliski arastirildi. Bulgular: Çalismaya dahil edilen hastalarin ortalama yas, total PSA, serbest PSA ve prostat volümleri, free/total PSA ve PSA dansitesi sirasiyla su sekildeydi (62,71±7,72 yas (40-79), 6,30±2,27 ng/mL; 1,65±0,69 ng/mL; 61,22±29,09 mL; 0,23±0,10; 0,12±0,06). Her üç grupta yaslar benzerdi. Prostat volümleri ve PSA dansiteleri arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik varken (p Sonuç: Ayni yas grubunda BPH, Kronik Prostatit ve PCa’si olan hastalarin prostat volümleri ve PSA dansitesi arasinda belirgin fark saptanmistir.
Giriş
Benign Prostat Hiperplazisi (BPH), Kronik Prostatit (KP) ve Prostat Kanseri (PCa) terimleri histolojik tanimlari ifade etmekle birlikte meydana getirdikleri prostat volüm artisi idrar yaparken zorlanma, sik idrara gitme, dizüri, noktüri gibi depolama ve bosaltim semptomlarina neden olarak erkeklerde büyük oranda hastaneye basvuru sebebini olusturmaktadirlar. Bu hastaliklari birbirinden ayirmak için en kesin yöntem patolojik tani olmasina ragmen hangi hastaya biyopsi yapilacagina karar vermek, bu karari verirken gereksiz biyopsi ve komplikasyonlarindan kaçinmak önemlidir. Prostat Spesifik Antijen (PSA) ilk olarak Wang ve ark. tarafindan bulunmus ve prostata özgü bir protein olmasi nedeniyle BPH ile PCa ayirimi için klinik kullanimi zamanla artmistir (1). Buna ragmen PSA kansere spesifik olmadigi için sadece PSA yüksekligi ile biyopsi karari vermek dogru degildir. Bu nedenle artmis PSA degerlerine sahip hastalarda prostat kanseri ile prostatin selim hastalarinin ayrici tanisinda PSA’nin tani degerini artirmak amaciyla çesitli metodlar ileri sürülmüstür. Bunlar hastanin yasi, Parmakla Rektal Muayene (PRM), prostat volümü, PSA Dansitesi (PSAD), serbest/total PSA (f/tPSA) oranlaridir (2). Kronik prostatit prevalansi 50 yas alti erkeklerde %11,5 ve 50 yas üzerinde %8,5 olarak tespit edilmis (3). KP tanisi PSA yüksekligi ile basvuran hastalarda BPH ve PCa’dan sonraki en fazla histolojik tanidir (4). PCa tanisinda en önemli tümör markeri PSA’dir. PSA’nin tani alanindaki etkileyici sonuçlarina ragmen gereksiz yere yapilan biyopsi sayisinin azimsanamayacak kadar çok oldugu bir gerçektir. Bizde bu çalismada retrospektif olarak biyopsi yapilan hastalarin histopatolojik tanilarindan yola çikarak serum tPSA, fPSA, f/tPSA, PSAD ve prostat volümleri arasindaki iliskiyi arastirmak ve PSA’nin tani alanindaki etkinligini arttirmayi amaçladik.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2011-Aralik 2013 tarihleri arasinda, alt üriner sistem yakinmalariyla, Sevket Yilmaz Egitim ve Arastirma Hastanesi Üroloji poliklinigine basvuran ve Transrektal Igne Biyopsisi (TRIB) yapilan 1556 hastanin kayitlari retrospektif olarak incelendi. Hastalarin yas, tPSA, fPSA, prostat volümleri ve patoloji sonuçlari degerlendirildi. PSA düzeyi (2) arasinda olan ve/veya normal olmayan parmak ile rektal inceleme bulgusu nedeniyle 10 kadran transrektal prostat igne biyopsi (TRIB) yapilan hastalar çalismaya dahil edildi. TRIB sonucu atipik küçük asiner proliferasyon (ASAP), yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (HGPIN) olan hastalar, 5-α redüktaz inhibitörü veya fitoterapötik ilaç alanlar ve transuretral cerrahi girisim yapilan hastalar çalisma disi birakildi. Ayrica aktif idrar yolu enfeksiyonu, son 15 günlük süre içerisinde üretral kateterizasyon uygulanan, bagisiklik sistemini baskilayan medikal tedavi alan, antikoagülan tedavisi alan, PSA>10ng/mL olan hastalar da çalisma disinda birakildi. Çalisma kriterlerine uyan 504 hasta çalisma kapsamina alindi. Hastalarin prostat volümleri Transrektal Ultrason (TRUS) ile prostatin 3 boyutu ölçülerek elipsoid formülle hesaplandi (52). Serum PSA düzeyleri ise Chemiluminescent Microparticle Immuno Assay (CMIA) metoduyla ölçüldü. Istatistiksel Analiz Istatistiksel analizler SPSS versiyon 20.0 yazilimi kullanilarak yapildi. Degiskenlerin normal dagilima uygunlugu görsel (histogram ve olasilik) ve analitik (Kolmogorow-Smirnow testi) kullanilarak incelendi. Sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak verildi. Hastalarin yaslari normal dagilim gösterdiginden her üç grup arasindaki farkliliklar One-way ANOVA testi ile incelendi. fPSA, total PSA, prostat volümü, f/tPSA orani ve PSAD’si normal dagilima uymadigindan gruplar arasi karsilastirmalar non-parametrik Kruskal-Wallis testi kullanilarak yapildi. P<0,05 oldugunda sonuçlar istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.
Bulgular
Hastalar patoloji sonuçlarina göre BPH, BPH+KP ve PCa olmak üzere 3 gruba ayrildi. Birinci grupta 309 (3) hasta BPH, 2. grupta 104 (6) hasta BPH+ KP, 3. grupta 91 (1) hasta ise PCa mevcuttu (Tablo 1). Çalismaya dahil edilen hastalarin ortalama yas, tPSA, fPSA, prostat volümleri, f/tPSA ve PSAD sirasiyla su sekildeydi (62,71±7,72 yil (40-79), 6,30±2,27 ng/mL; 1,65±0,69 ng/mL; 61,22±29,09 mL; 0,23±0,10; 0,12±0,06). Her üç grupta yaslar benzerdi (Tablo 1). Çalismaya dahil edilen her 3 gruptaki hastalarin yas (1), fpsa (58), tPSA (34),ve f/tPSA oranlari (31) arasinda fark yok iken prostat volümleri (1) ve PSAD (1) arasinda anlamli farklilik izlendi (Tablo 1). PCa’li hasta grubunda PSAD (Sekil 1) diger iki gruba göre anlamli derecede yüksekti. Prostat volümü ise PCa’li (Sekil 2) hasta grubunda anlamli derecede düsüktü.
Tartışma
Benign Prostat Hiperplazi terimi prostat bezi içinde stromal-glanduler hiperplazi gelismesi durumunun histolojik olarak tanimidir. Dünya genelinde 60-70 yaslarinda %55 histolojik BPH görülürken, 85 yasinda bu oran %90’lardaydi (5). BPH’nin etiyolojisi tam açiklanamamistir. Fakat seks hormonlari, androjenler ve östrojenlerin BPH gelisiminde önemli rol oynadigi görülmektedir (6). Prostatit, tüm yas ve etnik orijindeki erkeklerin %10-14’ünü etkileyen bir hastaliktir (7,8). Ayrica 50 yasin altindaki en sik ürolojik tanidir ve yilda yaklasik 2 milyon muayene basvurusuna sebep olmaktadir (9). Kronik prostatitte histolojik bulgular nonspesifiktir. Enflamatuvar reaksiyon akut prostatite göre daha fokal ve daha az yogundur. Ek olarak asiniler çevresinde, içinde ve stromada plazma hücreleri, makrofaj ve lenfosit infiltrasyonu tipiktir (10). Bizim çalismamizda histolojik olarak PCa tanisi olmamasina ragmen hem BPH hemde BPH+KP hasta grubunda serum PSA ve prostat volüm düzeyini yüksek tespit ettik. Her iki hasta grubunda yüksek serum PSA düzeyleri, sayica artan asinus epitel hücrelerinin fazla PSA üretmesi ve fizyolojik bariyerin yikilmasiyla iliskili olabilir. Yine bizim çalismamiza paralel olarak prostat kanseri bulunmayan hastalardaki PSA yüksekliginde en önemli etkenlerin prostatin volüm artisi ve inflamasyonu oldugu bildirilmistir (11). Öte taraftan kronik prostatitli hasta grubunda görülen serum PSA düzeylerindeki yükselme inflamatuvar süreçle birlikte glandüler hücreler tarafindan PSA üretiminin artmasi fizyolojik bariyerin yikilmasi ve vasküler permeabilite artisiyla açiklanabilecegi düsünüldü. Ayrica BPH ve KP+BPH gruplarin da f/tPSA orani bakildiginda sirasiyla 0,23, 0,23 olarak; PSAD ise 0,12, 0,10 olarak tespit ettik. Bu da literatürle uyumluydu. Prostat kanseri ABD’de genel olarak erkelerde, Avrupa’da ise yasli erkeklerde en sik görülen kanser türüdür (12,13). Erkeklerde kansere bagli ölüm nedenleri arasinda ikinci sirada yer almaktadir (12). Prostat kanseri tanisinda TRUS esliginde biyopsi altin stardart olarak kabul edilmekte olup, güvenli ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir (14). Her ne kadar altin standart olsada hastanin tolere etmesindeki sikintilar, enfeksiyon ve kanama gibi komplikasyonlar nedeniyle gereksiz biyopsiden kaçinilmaya çalisilmaktadir. Bu nedenle gereksiz biyopsilerden kaçinmak için çesitli arastirmaci gruplar tarafindan öngörü nomogramlari gelistirilmistir. Bu nomogramlar olusturulurken, yas, irk, aile öyküsü, PRM, PSA, PSAD ve TRUS bulgulari gibi degiskenler temel alinmaktadir (15,16). Çalismamizdaki tüm hastalarin PSA degerleri 2,5-10 ng/ml arasindadir ve prostat kanseri oranimiz %18,1 olarak saptanmistir. Literatüre bakildiginda tPSA degerinin her zaman BPH, PCa ayirimi için yeterli olmadigi görülmektedir (17). Bizim verilerimiz de bu sonucu desteklemektedir. Parmakla rektal muayenede süpheli bulgulari olan hastalarda biyopsi uygulanirken muayene bulgulari süpheli olmayan fakat PSA degeri 10 ng/mL üzerinde olan hastalarda prostat kanseri saptama olasiligi %50’ye yakindir (18). Fakat PSA degeri 4-10 ng/mL arasinda olan ve PRM’sinde süpheli bulgulari olmayan hastalarda prostat kanseri belirleme oranini arttirmak ile gereksiz biyopsi oranini azaltmak arasinda bir ikilem olusmaktadir. Serbest PSA orani, PSA düzeyi 4-10 ng/mL’de, biyopsi kararini vermede yardimci olurken gereksiz biyopsi oranini azaltmayi saglamayi amaçlamaktadir (19,20). f/tPSA orani PSA ölçümünün özgüllügünü arttirabilir ve benign-malign prostat hastaliklari ayriminda yardimci olabilir. Bu konu ile ilgili yapilan çalismalarin sonuçlarin da f/tPSA orani esik degeri arttirildiginda daha fazla prostat kanseri olgusu yakalanirken daha fazla sayida gereksiz biyopsi yapilmaktadir (18). Bunun tersi olarak esik degeri azaltildiginda ise gereksiz biyopsi orani azaltilirken daha az sayida prostat kanseri saptanabilmektedir (18). Buna paralel olarak Catalona ve ark. tarafindan yapilan 773 hastalik çalisma sonucunda PSA degeri 4-10 ng/mL arasinda olan hastalarda esik degeri %25 olarak alinan serbest PSA orani ile kanserlerin %95’i saptanirken gereksiz biyopsi orani %20 azaltilabilmektedir (21). Bizim çalismamiz da PCa grubunda f/tPSA orani 0,21 olarak saptandi. Bu deger tPSA oraninin 10ng/mL altinda aldigimizdan dolayi oldugunu düsünmekteyiz. Eger tPSA<0,20 ng/mL altinda alindiginda bu deger %16 düstügünü tespit ettik. Prostat kanseri veya BPH’ne bagli PSA artisini ayirt etmek için kullanilan PSA parametrelerinden biri de PSAD’dir (22). PSAD ise PCa’nin BPH’ye göre her bir prostat hacim ünitesi basina dolasima daha fazla PSA salgilamasi temeline dayanmaktadir. PCa’da PSAD artmaktadir (22). PSAD önemini vurgulayan Ghafoori ve ark. yapmis oldugu bir çalismada PSAD kullaniminin prostat kanserinin teshisinde PSA’nin etkinligini artirdigini saptamislardir (23). Buna parelel olarak Catalona ve ark. da PSA 4-10 ng/mL arasinda olan hastalarda PSAD 0,15 kestirim degeri alinarak yapilan biyopsilerde kanserlerin %50’ye yakininin saptanabilecegini bildirmislerdir (21). Böylece gereksiz biyopsi almaktan kaçinilabilecegini ifade etmislerdir. Çalismada tPSA degeri 3 grup arasinda anlamli olmasa da PCa grubunda daha düsük olmasina ragmen PCa grubunda prostat volümü anlamli olarak düsük ve PSAD ise anlamli olarak yüksek bulundu.
