ÖZET

Sonuç:

Özellikle erkek hastalarda, ileri yaşta görülen büyük kistik kitleler malignite açısından şüpheli kabul edilmeli ve cerrahi yaklaşımlar ön planda tutulmalıdır.

Bulgular:

Komplike kist nedeniyle 108 hasta opere edildi, bunlardan klinik verilerine ulaşılabilen 98’i çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşları 57,3±12,3 yıl (27-82 yıl), ortalama kist boyutları 6,6±3,6 cm (2-28 cm) olarak hesaplandı. Hastaların 53’ü (%54) erkek ve kistlerin 54’ü (%55,1) sol böbrek yerleşimliydi. Preoperatif değerlendirmede kistlerin 21’i (%21,4) Bosniak tip III, 77’si (%78,6) tip IV olarak tanı aldı. Doksan sekiz hastadan 74’ü asemptomatikti, en sık görülen semptom ise %16,3 ile flank ağrıydı. Hastaların 76’sında (%77,6) malign kist tespit edildi. Malignite oranları Bosniak Tip III ve Tip IV kistler için sırasıyla %52,4 ve %83,1 idi. Malign tümörlerden %54’ü berrak hücreli renal karsinom iken benign tümörlerin %50’si benign kist, %27,3’ü anjiyomyolipomdu. Renal hücreli karsinom tanısı alan 68 hastadan %36,8’i T1a evrede, %62,5’i Fuhrman sınıflamasına göre 2. derecedeydi. Komplike renal kistlerde potansiyel malignite için risk faktörleri ileri yaş, büyük kist boyutu, erkek cinsiyet ve yüksek Bosniak derecesi olarak bulundu.

Gereç ve Yöntem:

2008-2014 Bosniak Tip III ve Tip IV kistik kitle nedeniyle parsiyel ya da radikal nefrektomi yapılan 108 hastanın kayıtları tarandı. Preoperatif dönemde çekilen bilgisayarlı tomografi görüntüleri kullanılarak renal kistler Bosniak sınıflamasına göre Tip III ve Tip IV olarak sınıflandırıldı. Opere edilen komplike renal kistlerin sonuçları analiz edildi ve malign ve benign kistik renal kitlelerin klinik verileri karşılaştırıldı.

Amaç:

Bu çalışmada komplike renal kist nedeniyle cerrahi uygulanan hastaların klinik ve patolojik özellikleri değerlendirildi.

Giriş

Son yıllarda ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografinin (BT) yaygın kullanıma girmesi sonucu gittikçe artan sayıda insidental böbrek tümörü saptanmaktadır. Bu tümörlerin önemli bölümü küçük, düşük dereceli ve düşük evreli tümörlerdir. Bu kitleler erken dönemde parsiyel olarak çıkartılmakta ve bir kısmı benign olduğu için hastalara gereksiz radikal tedaviler uygulanmasından kaçınılmaktadır. Böbrek hücreli kanserler tomografide kistik kitleler olarak da görülebilir ki bu kitlelerin benign kistlerden ayırımı gereklidir (1). Elli yaş ve üzeri popülasyonun %50’sinde renal kistlere rastlanılmaktadır (2). Ancak bu kistlerin büyük çoğunluğu zararsız olduğu için herhangi bir ileri inceleme ve girişim gerektirmezler (3). Kistik böbrek kitlelerin ayırıcı tanısında altın standart yöntem Bosniak böbrek kist sınıflandırma sistemidir (4).

Bosniak 1986 yılında günümüzde de yaygın kullanan ve özellikle komplex kistleri basit kistlerden ayırt etmeyi amaçlayan bir sınıflandırma sistemi bildirdi (4). Bu sisteme göre kistler 4 farklı Tipe ayrılmakta idi: Tip I kistler; basit renal kistler, Tip II kistler; komplikasyon içeren, ancak cerrahi gerektirmeyen basit renal kistler, Tip III kistler; cerrahi gerektiren potansiyel malign kistler, Tip IV kistler; kistik renal karsinomlar. Bosniak sınıflandırması kistleri tanımlamada oldukça iyi olmasına karşın Tip II ve Tip III kislerin klinik ayırımı oldukça zordur (2,5). Bu sorunu çözmek amacıyla 1993 yılında mevcut sınıflandırmaya ek olarak Tip IIF alt kategorisi düşünülmüştür (6,7). Buna göre bu gruptaki hastalar benign olmalarına karşın olası bir değişiklik açısından seri görüntülemelerle yakın izlem altında tutulan böbrek kistlerinden oluşmaktadır.

Bu çalışmada, kliniğimizde Bosniak sınıflandırmasına göre Tip III ve Tip IV olarak değerlendirilip opere edilen hastaların sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Mart 2008-Eylül 2014 tarihleri arasında radyolojik olarak Tip III ve 4 kompleks böbrek kisti olarak öngörülen 108 hasta opere edildi. Kistlerin önemli bir bölümü ultrason ile insidental olarak saptanırken diğer hastalar BT veya MR ile başka hastalıkların incelemesi sırasında bulundu. Preoperatif görüntülemelerde tespit edilen tüm kistler Bosniak sınıflandırmasına göre derecelendirildi. Tip I; basit böbrek kistleri, Tip II; komplikasyon içeren, ancak cerrahi gerektirmeyen basit renal kistler, Tip IIF; benign, ancak olası bir değişiklik açısından seri görüntülemelerle yakın izlem altında tutulan renal kistleri, Tip III; cerrahi gerektiren potansiyel malign kistler, Tip IV kistler; kistik renal karsinom. Sınıflandırma sonuçlarına göre kategori 3 ve kategori 4 kistler cerrahi olarak tedavi edilirken kategori 1 ve kategori 2 kistler izleme alındı. Tüm hastaların klinik öyküleri ve şikayetleri kaydedildi, tam idrar ve rutin kan tetkikleri yapıldı.

Tip III ve IV renal kisti tanısıyla opere edilen hastalara yapılan cerrahi işlemler (kist eksizyonu ve marsupializasyon, parsiyel nefrektomi, radikal nefrektomi) kaydedildi ve patolojik sonuçları ayrıntılı olarak incelendi. Patoloji sonuçlarına göre kistin benign-malign ayırımı, histolojik alt Tipi ve patolojik evresi kaydedildi. Aynı zamanda patolojik sonuçlar ile preoperatif BT ve diğer radyolojik bulguların (kontrast tutulumu, kist duvarı ve septalarda düzensizlikler, kalsifikasyonlar) karşılaştırması yapıldı.

Bulgular

Kompleks renal kist nedeniyle opere edilen 108 hastadan 10’u verilerine ulaşılamadığı için çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen toplam 98 hastanın ortalama yaşları 57,3±12,3 yıl (27-82 yıl) idi. Hastaların 53’ü erkek (%54,1), 47’si kadın (%45,9) idi. Kistlerin ortalama boyutu 6,6±3,6 cm (2-28 cm) olarak ölçüldü. Kistlerden 44’ü sağ böbrekte (%44,9) 56’sı sol böbrekte (%55,1) yerleşik idi. Bu kistlerden 21’ine (%21,4) preoperatif çekilen BT’de Bosniak sınıflamasına göre Tip III, geri kalanına (%78,6) Tip IV kist tanısı konuldu. Hastaların 74’ü (%75,5) asemptomatik iken, en sık gözlenen semptom ise %16,3 ile lomber ağrı idi. Yine bu hastaların ikisinde atnalı böbrek anomalisi, diğer ikisinde multikistik böbrek hastalığı ve 1 hastada displastik böbrek hastalığı konjenital anomali olarak mevcuttu. Hasta özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Hastaların 79’una (%80,6) radikal nefrektomi tercih edilirken 19 (19,4) hastaya ise parsiyel nefrektomi uygulandı. Kistik lezyonların patolojik özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Patoloji sonuçlarına göre kistlerin 76’sı malign (%77,6) idi. Bosniak sınıflamasına göre Tip III kistlerin %52,4’ünün, Tip IV kistlerin ise %83,1’inin malign olduğu bulunmuştur. Malign kitlelerden %54’ü berrak hücreli karsinom, %14,5’i papiller hücreli karsinom, %15,8’i kromofob hücreli karsinom olarak belirtildi. Benign kitlelerin histolojik alt tipleri değerlendirildiğinde; %27,3’ü anjiyomiyolipom, %22,7’si onkositom, %50’si benign kist idi. Renal hücreli kanserlerin (RHK) evrelendirmesinde hastaların %36,8’i T1a evresindeyken, %33,8’i T1b evredeydi. Fuhrman dercelendirmesine göre RHK’li hastaların %10,7’si 1. derece, %62,5’i 2. derece olarak belirtildi. Tüm hastalarda malign lezyonlar böbreğe sınırlı iken lenf nodu metastazı tespit edilmedi.

Benign kitleler ile malign kitlelerin yaş, cinsiyet, lokalizasyon, büyüklükleri ve Bosniak sınıflamasına göre kist tipleri arasında karşılaştırmalar Tablo 3’de gösterilmiştir. Buna göre malign olarak raporlanan kistlerde benignlere göre hasta yaşı (58,8±11,6’ya karşı 51,9±13,4, p=0,02) ve kist boyutu (6,8±3,8’e karşı 5,3±2,3, p=0,09) anlamlı olarak daha yüksekti. Bununla birlikte malign kistler erkeklerde kadınlara kıyasla anlamlı olarak daha fazla oranda görüldü (p=0,014). Bosniak sınıflamasına göre kist derecesi arttıkça malignite potansiyelinin anlamlı olarak arttığı gözlendi (p=0,008).

Tartışma

Basit böbrek kistleri kalıtsal olmayan bir böbrek hastalığı olup, en sık görülen benign kistik hastalıktır (8). Kistler, tanım olarak içleri sıvı dolu keseciklerdir (9). Bunlardan kalsifikasyon, septasyon, multipl lokülasyon, kontrastlanma ya da nodülarite içermeyenler, komplike olmayan kistlerdir ve malignite açısından izlem gerektirmezler (9). Kistin görülme sıklığı yaşla birlikte artar ve erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha fazladır. Kistler genellikle ünilateral ve soliterdir, nadiren semptom verirler (8). Genellikle üriner sistem veya diğer pelvik-abdominal şikayetler için yapılan USG, BT veya İVÜ’de tesadüfen saptanırlar (8).

Bosniak böbrek kisti sınıflandırması, böbrek kistlerinin kompleks yapısını ayırt etmede yaygın kullanılan bir yöntemdir (10,11). Bu sınıflandırmanın temel amacı malignite şüpheli hastaların erken tanısını sağlayarak tedavilerinin yapılabilmesidir. Tedavi planlamasında Tip I ve Tip II kistlerde izlem yeterli iken Tip IV kistlerde tedavi cerrahidir. Yeni oluşturulan Tip IIF grubu benign olarak kabul edilir ve cerrahi girişim ilk planda düşünülmemesine karşın olası değişiklik açısından seri görüntülemelerle yakın izlem gerektirir. Bu sınıflandırmanın en zor seçim gerektiren grubunu Tip III kistler oluşturmaktadır ve özellikle Tip IIF kistlerden ayırımı önemlidir. Radyolojik olarak Tip III kistler kalın ve düzensiz konturlu duvar ya da septumları bulunan ve bu alanlarda dansitometrik olarak ölçülebilen septal kontrast tutulumu bulunan kistlerdir. Bu kistler enfekte-hemorajik kistler, multiloküle kistik nefroma, kistik neoplasm gibi lezyonları kapsar (4). Tip IIF kistler ise ince ve dansitometrik olarak ölçülemeyen, kalsifikasyon da içerebilecek minimal septal ya da duvar kalınlaşması gösteren ve rahatlıkla Tip II sınıflaması yapılamayan kistleri kapsar (9). Tip III kistlerde önerilen tedavi cerrahi eksplorasyondur. Cerrahi olarak tedavi edilen Tip III böbrek kistlerinde malignite oranları %25-100 arasında değişmektedir (11). Yapılan bir çalışmada patolojik olarak tanısı konulan Tip III kistlerin tümü değerlendirmeye alınmış ve ortalama malignite oranı %51 bulunmuştur (12). Hwang ve ark. (13) izlemde ilerleme gösteren 14 kistik kitlenin 12’sini opere etmişler ve bu kitlelerin patolojileri önceki çalışmalarda bildirilen malignite oranlarının aksine malign bulunmuştur. Bizim çalışmamızda Tip III böbrek kisti tanısıyla opere edilen hastaların %52,4’ü, Tip IV böbrek kisti tanısıyla opere edilenlerin ise %83,1’i malign olarak gelmiştir. Her iki kist tipinde de rastlanan malign tümör berrak hücreli karsinomdur.

Kistik kitlelerin büyüklükleri malignite açısından önemlidir. Curry ve ark. (12) 2000 yılında yaptıkları bir çalışmada toplam 166 kistik böbrek kitlesini değerlendirmişler ve kitlelerin %2-18’inin 2 cm’den, %29-33’ünün 3 cm’den küçük olduğunu ortaya koymuşlardır. Bir başka çalışmada, Han ve ark. (1) 2 cm’den küçük kistik kitlelerin malignite şansının daha büyük lezyonlara göre daha az olduğunu bildirmişlerdir. Böbrekteki solid lezyonlar ne kadar büyük ise malign olma olasılığı o kadar fazladır ve daha kötü prognoza sahiptir (14,15). Han ve ark. (1) kistik kitlelerin ortalama büyüklükleri ve Bosniak kategorileri arasında lineer ilişkiyi bildirmişlerdir. Bunun yanı sıra benign-malign kitlelerin ayırımında kitle boyutunun eşik değerini araştırmışlar ve 2 cm’yi sınır olarak bulmuşlardır. Bizim sonuçlarımıza göre malign kistlerin ortalama boyutları 6,8±3,8 iken benign kistlerin ise 5,3±2,3 idi ve bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,009).

Yaş ve cinsiyet böbrek solid kitlelerinin patolojik özelliklerini tanımlamada önemli belirteçlerdir (16). Park ve ark. (17) kadın cinsiyeti, kistik renal lezyonlar ve nispeten küçük tümör hacmi gibi bulguların iyi huylu böbrek kitleleri için bağımsız faktörler olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda malign kistler büyüklük, yaş ve cinsiyet açısından değerlendirildiğinde, benign kistlere göre boyutları daha büyük ve yaş ortalamaları daha yüksek bulundu. Cinsiyet açısından değerlendirildiğinde ise, erkek cinsiyetin malign kist açısından anlamlı bir risk faktörü olduğu gözlendi.

Sonuç olarak; günümüzde gelişmiş radyolojik yöntemler sayesinde böbrekte yerleşmiş kistik kitlelerin tanısı ve takibi başarılı bir şekilde yapılabilmektedir. Bu kistler Bosniak sınıflandırmasına göre değerlendirildiğinde Tip III ve Tip IV kistlerin ayırımı dikkatle yapılmalıdır. Bu sınıflandırmaya göre Tip III kistlerde tedavi cerrahi eksplorasyondur. Özellikle erkek hastalarda, ileri yaşta görülen büyük kistik kitleler malignite açısından şüpheli kabul edilmeli ve cerrahi yaklaşımlar ön planda tutulmalıdır.

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır, Konsept: Tarık Yonguç, İbrahim Halil Bozkurt, Dizayn: Tarık Yonguç, Deniz Bolat, Özgü Aydoğdu, Veri Toplama veya İşleme: Hülya Mollamehmetoğlu, Volkan Şen, İsmail Basmacı, Analiz veya Yorumlama: Tarık Yonguç, Deniz Bolat, Özgü Aydoğdu, Bülent Günlüsoy, Literatür Arama: Volkan Şen, İsmail Basmacı, Yazan: Tarık Yonguç, Deniz Bolat, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.