ÖZET
Böbreğin mikst epitelyal ve stromal tümörleri (MEST), nadir gözlenen tümörlerdir. Santral yerleşimli solid-kistik lezyonlar şeklinde görüntülenirler. Bu yüzden malign tümörlerden ayrımı zordur. Etiyolojisinde hormonoterapiler sorumlu tutulmaktadır. Bu nedenle kadınlarda daha fazla gözlenmektedirler. Cerrahi sınır pozitifliği ve biyopsi tümör nüksünü arttırmaktadır. Bu tümörlerde kesin tanı ve tedavi komplet cerrahi eksizyondur. (Üroonkoloji Bülteni 2014;13:187-189)
Giriş
Mikst epitelyal ve stromal tümörler (MEST), çok nadir gözlenen kompleks, kistik-solid, epitelyal ve stromal elemanlar içeren neoplazilerdir (1,2). MEST patogenezi; tam olarak aydınlatılamamış olup, multidifferansiasyon özelliği olan fetal primitif mezenkimal doku ya da metanefrik blastemin hormonal etki ile böbrek içerisinde büyüyerek kitlesel lezyon oluşturmasına dayandırılmıştır (3,4). Etiyolojisinde, kadınlarda uzun dönem östrojen maruziyeti, erkeklerde ise prostat adenokarsinomu nedenli uygulanan hormonoterapiler sorumlu tutulmaktadır. Bu yüzden kadınlarda erkeklere oranla daha fazla gözlenmektedir (5). Malign tümörlerden ayrımı önemli olan bu tümörlerin kesin tanı ve tedavisi ancak cerrahi eksizyon ile mümkündür (6). Bu yazıda hormonal tedavi öyküsü olmayan, yan ağrısı nedenli yapılan tetkiklerinde böbrekte kistik kitlesel oluşum saptanan ve cerrahi tedavi sonrası patolojileri MEST olarak raporlanan iki kadın olgu değerlendirildi.
Olgu Sunumları
Olgu 1
Sağ yan ağrısı nedenli kliniğimize başvuran 41 yaşında kadın hasta değerlendirildi. Menstrüel siklusu normal olan ve hormon replasman tedavisi almayan hastanın özgeçmişinde herhangi bir özellik mevcut değildi. Ultrasonografik incelemesinde sağ böbrekte kistik lezyon saptanan hastaya abdominal manyetik rezonans (MR) görüntüleme tetkiki yapıldı. MR’sinde sağ böbrek orta kesim lateralde, 7 cm kistik alanlar içeren kitlesel lezyon saptandı (Resim 1A ve 1B). Eksplorasyon kararı alınan hastaya flank insizyon ile girildi. Eksplorasyonda sağ böbrek orta kesimde santrale uzanımı olan kistik kitlesel lezyon saptanan hastaya sağ açık radikal nefrektomi yapıldı. Kitle böbrek ile birlikte enblok olarak çıkartıldı. Makroskopik incelemede böbreğin santral bölümünden ekspansil gelişim gösteren çok sayıda kist ve solid alanlar içeren tümör gözlendi (Resim 1C). Mikroskopik incelemede tümörün nefrojenik adenoma benzer şekilde daha çok kistler ve tubuler yapılardan oluştuğu, arada iğsi bir stromanın varlığı izlendi (Resim 1D). İmmunohistokimyasal olarak; Sitokeratin 7 ve 8 ile boyanan epitelyal komponent ve aktin, desmin, vimentin, kalretinin, östrojen (ER) ve progesteron reseptörü (PR) ile boyanan stromal komponent içeren olgu mikst epitelyal ve stromal tümör (MEST) olarak raporlandı. Tümör cerrahi sınırı negatif olan hastada peroperatif ve postoperatif herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Hasta postoperatif 5. yılında poliklinik kontrolünde olup sorunsuz bir şekilde görüntülemesinde stabil bulgular ile izlenmektedir.
Olgu 2
Yine sağ yan ağrısı nedenli başvuran 61 yaşında kadın hastanın özgeçmişinde herhangi bir özellik yoktu. Hasta postmenopozal dönemde olup hormon replasman tedavisi almıyordu. Daha önceki menstrüel siklus dönemleri de normal olarak bildirilen hastanın ultrasonografi tetkikinde sağ böbrekte kistik kitlesel lezyon saptanması üzerine hastaya abnominal bilgisayarlı tomografi (BT) tetkiki yapıldı. BT’de sağ böbrek üst pol ve orta kesimi kaplayan, septasyonlar içeren ve solid bileşeni kontrastlanan 14 cm kistik kitlesel lezyon mevcut (Resim 2A) olan hastaya flank insizyon ile sağ açık radikal nefrektomi yapıldı. Hastada peroperatif ya da postoperatif herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Makroskopik olarak tümör santral yerleşimli ve kistik özellikteydi, solid alanların az olduğu izlendi (Resim 2B). Mikroskopik incelemede yer yer hyalinize, yer yer sellüler iğsi hücreli bir stromada kabara çivisi özelliğinde bir epitelin döşediği kistik yapılardan oluşan tümör gözlendi (Resim 2C). İmmunohistokimyasal olarak epitelyal komponent sitokeratin ile ve stromal komponent vimentin, ER, PR ve aktin ile boyandı. Bu bulgular ile MEST tanısı konulan ve cerrahi sınırı salim olan hasta postoperatif 3. yılında poliklinik kontrolünde stabil bir şekilde izlenmektedir.
Tartışma
Böbreğin epitelyal ve stromal tümörleri kistik nefromadan, malign mikst epitelyal stromal tümörlere kadar geniş bir spektrum gösterirler (7). MEST, epitelyal ve stromal komponetleri barındıran solid-kistik neoplazilerdir. Kadınlarda erkeklere oranla 6-10 kat daha fazla gözlenirler. Ortalama görülme yaşı 46’dır. Bu tümörler genellikle yan ağrısı, hematüri ve kitle etkisi ile semptom verirler. Fakat %25 hastada rastlantısal olarak saptanırlar (1,5,8,9). İki olgumuzda da semptom olarak sağ yan ağrısı mevcuttu. Bu tümörler genellikle hormon replasman tedavisi alan kadın hastalarda gözlenmektedir. Literatürde prostat kanseri nedenli hormonoterapi gören erkek olgular da bulunmaktadır (5). İki olgumuzun da cinsiyeti kadın olup her ikisinde de hormon replasman öyküsü ya da menstrüel siklus düzensizlikleri mevcut değildi.
Görüntüleme yöntemlerinde genellikle santral yerleşimli ya da korteksten protrüde, Bosniak tip 3-4 kistik kitlesel lezyon şeklinde gözlenirler (10,11). Görüntüleme yöntemleri ile malign tümörlerden ayrımı zordur. Ayrımında kist içeren nefroblastom, multiloküler kistik renal hücreli karsinom, epitelyal kist içeren anjiomyolipom ve sinoviyal sarkom gibi tümörler bulunur (1). Her iki olguda da abdominal MR ve BT görüntülemeleri incelenmiş olup, sağ böbrekte 7 cm ve 14 cm’lik Bosniak tip 3-4 uyumlu kistik kitlesel lezyonlar vardı. Bu bulgular ile malign-benign ayrımı yapılamayan her iki hastaya da eksplorasyon kararı alındı. Her iki olguda da tümör yerleşiminin santral ve tümör boyutunun büyük olmasından dolayı açık radikal nefrektomi uygulandı. Bu tümörlerin patolojik incelemesinde bifazik, epitelyal ve stromal elemanlar mevcut olup, mikroskopisinde makrokist, mikrokist, tübül ve ovaryan benzeri stroma gözlenir.
Genellikle stromal komponent ER, PR, vimentin, aktin ve desmin eksprese ederken, epitelyal komponent ise sitokeratin 7, pansitokeratin, sitokeratin AE1/3 ve kalretinin ile pozitif boyanır (1,2,9,12).
Ayrıca bu tümörlerde operasyon öncesi kitle biyopsisi rekürrensi arttırdığı için önerilmemektedir (13). Kür cerrahi eksizyon ile mümkün olmakla birlikte, radikal ya da parsiyel nefrektomi uygulanabilmektedir. Her iki cerrahi yöntemde de önemli olan nüks riskinin azaltılması amaçlı cerrahi sınır pozitifliğinin önlenmesidir. Bu da ancak dikkatli cerrahi rezeksiyon ile olasıdır (2,14). Aynı şekilde iki olgumuza da radikal nefrektomi uygulanmış olup, cerrahi sınır negatifliği sağlanmıştır.
Kistik nefroma ve MEST genellikle benign davranışlı tümörlerdir. Fakat malign özellikler gösteren tümörler de raporlanmıştır (1,7). Malign tümörlerde sarkomatoid differansiasyon saptanmış olup, bu hastalarda indifferansiye sarkom, leiomyosarkom, rabdomyosarkom, pleomorfik sarkom ve malign mesenkimoma gözlenebilmektedir (15). Malign stromal komponentler içeren olgularda lokal nüks gözlenmiştir. MEST olgularının bir kısmında da karsinomatöz ve berrak hücreli transformasyon raporlanmıştır (8,16). Özellikle hormonoterapi alan prostat adenokarsinomlu erkek olgularda malign özellikler gösteren MEST açısından dikkatli olunması önerilmiştir (7). İki olgu da da malignite potansiyeli açısından hastalar takibe alınmıştır. İlk olguda 5 yıl, ikinci olguda 3 yıllık takip süresinde maligniteyi düşündürecek herhangi bir metastaz ya da nüks gözlenmemiştir. Bu bulgular doğrultusunda ilk planda benign karakterli tümör düşünülen iki olguda da izleme devam edilmektedir.
Sonuç
MEST görüntüleme yöntemleriyle malign tümörlerden ayrımı mümkün olmayan, böbrek biopsisinin ve cerrahi sınır pozitifliğinin nüksü arttırdığı, kesin tanı ve tedavisinin cerrahi eksizyon olduğu malign differansiasyon potansiyeli olan ve etiyolojisinde çoğunlukla hormonal tedavilerin yer tuttuğu, çoğunlukla benign, kistik böbrek tümörlerdir.
