ÖZET

Üst üriner sistemde değişici epitel hücreli tümörler oldukça nadir görülmektedir. Bu tümörlerin eş zamanlı mesane tümörü ile birlikte görülmesi çok nadirdir. Bu durumda hastanın tedavi sonrası sıkı takibi gerekir. Biz bu olgumuzda kliniğimize sağ yan ağrısı, karında ele gelen kitle ve son bir yıldır ara ara olan hematüri şikayeti ile başvuran ve yapılan tetkiklerinde dev hidronefroz, üreter tümörü, afonksiyone böbrek ve eş zamanlı mesane tümörü saptanan 56 yaşında erkek hastayı güncel literatür ışığında sunmayı amaçladık.

Giriş

Üst üriner sistemde değişici epitel hücreli tümörler oldukça nadir görülmektedir. Renal pelvis yerleşimli değişici epitel hücreli tümörler tüm ürotelyal kanserlerin %5’ini oluştururken, üreter tümörleri renal pelvis tümörlerinin sadece üçte birini oluştururlar (1,2,3,4). Hastalar sağlık kuruluşlarına sıklıkla hematüri, künt yan ağrısı, dizüri, karında ele gelen kitle ve sık geçirilen idrar yolu enfeksiyonu gibi şikayetlerle başvururlar. Ya da başka nedenle yaptıkları başvuru esnasında yapılan tetkik ve görüntülemeler esnasında tesadüfen tespit edilirler (1).

Biz yazımızda üreter tümörüne bağlı hidronefroz ve afonksiyone böbrek olgusunu sunmayı amaçladık.

Olgu Sunumu

Elli altı yaşında erkek hasta, kliniğimize sağ yan ağrısı, karında ele gelen kitle ve son bir yıldır ara ara olan hematüri şikayeti ile başvurdu. Hastanın hipertansiyon dışında ek hastalığı yoktu. Yapılan fizik muayenede; sağ lomber bölgede yapılan yüzeyel palpasyonda dahi ele gelen kitle, hassasiyet ve karnın ortasında umblikusun hemen sağında hissedilen kraniyalden kaudale doğru uzanan yaklaşık 7 cm çaplı kitle palpe edildi. Hastanın özgeçmişinde başka bir sağlık kuruluşuna başvuru hikayesi mevcuttu ve herhangi bir öneride bulunulmamıştı.

Hastanın laboratuvar incelemesi normaldi. Bu bulguların ışığında hastaya yaptırılan ultrasonografi; sağ böbrek lojunu tamamen dolduran ve kemik pelvise kadar uzanan 32x11x17 cm boyutlarında, lobüle konturlu, yoğun içerikli (pyonefroz?), parenkimi net seçilemeyen böbrek şeklinde rapor edildi. Ayrıca mesane sağ üreter orifisi etrafına uyan bölgede lümene uzanım gösteren papiller oluşum gözlendi. Bunun üzerine hastaya bilgisayarlı tomografi çekildi. Tomografide de böbreğin ileri derecede hidronefrotik olduğu, parankiminin izlenmediği ve mesanede de ultrasonografidekine benzer şekilde tümöral oluşum olduğu belirtildi (Şekil 1, 2).

Hasta operasyona hazırlandı ve hastaya aynı seansta önce sistoskopi yapıldı ve sağ orifis etrafındaki tümöral oluşuma transüretral rezeksiyon uygulandı. Ardından yine sağ tarafa radikal nefroüreterektomi ve mesaneden cuff eksizyonu yapıldı.

Hastada postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon gelişmedi ve taburcu edildi. Patolojik dokular böbrek için kronik pyelonefrit, hidronefroz şeklinde yorumlanırken, üreter için subepitelyal fibröz dokuya invaze düşük dereceli ürotelyal karsinom ve yine transüretral rezeksiyon materyali için ise düşük dereceli papiller ürotelyal karsinom şeklinde raporlandı.

Tartışma

Üst üriner sistem tümörleri, tüm ürogenital tümörlerin %1-2’sini oluşturur. Buna karşılık ürotelyal tümörlerin sadece %5’lik bir kısmı üst üriner sistemde ortaya çıkar (5). Üst üriner sistem tümörlerinin %90’ını değişici epitel hücreli kanserler oluşturmaktadır. Geri kalan %10’luk kısım ise skuamöz hücreli kanserler ve adenokanserlerden oluşur. Bu kanserler üretere oranla renal pelviste 4 kat daha sık görülür (6).

Tümörün karşı tarafta görülme sıklığı %1-5,8 arasındadır. Mesane tümörü ile benzerlik göstermesine rağmen, mesane tümörü olanların %4’ünden az bir kısmında üst üriner sistem tümörü görülür. Buna karşılık üst üriner sistemde değişici epitelyum hücreli karsinomu olan hastaların takiplerinde mesanede de tümör çıkma oranı %30-75’dir. Tanı anında tespit edilen tümörün %60’ı invazivdir. Genellikle 70-80’li yaşlarda pik yapar ve erkeklerde kadınlara oranla 3 kat fazla görülür (6,7,8,9,10).

Sigara, balkan nefropatisi, papiller nekroz, aşırı analjezik kullanımı, aşırı kahve tüketimi, kimyasallara maruziyet, üriner sistem taşları, kronik enfeksiyonlar etyolojide rol oynayan başlıca risk faktörleridir (1,2). Hastamızda bu etyolojik faktörlerden herhangi birisi tespit edilmedi ve sigara kullanım öyküsü yoktu.

Hastaların en yaygın başvuru şikayeti %75 oranında görülen makroskopik veya mikroskopik hematüridir (11). Hastaların %20-40’ında künt yan ağrısı, %10-20’sinde lomber bölgede ele gelen kitle görülür (7,9). Hastalar ayrıca hastalığın yayılmasına bağlı anemi, kilo kaybı, bulantı-kusma, iştahsızlık ve kemik ağrıları ile başvurabilirler (12). Başka bir şikayetle sağlık merkezine başvuru esnasında yapılan tetkik ve görüntüleme yapılırken tesadüfen saptanabileceği gibi perkütan taş cerrahisi esnasında da görülebilmektedir (13,14). Hastamızın başvuru şikayetleri güncel bilgilere uygun şekilde hematüri, yan ağrısı, karnının sağ tarafında ele gelen kitle ve anemi idi.

Şüphelenilen hastalarda intravenöz piyelografi (İVP) çekilebilir. İVP’de %50-70 oranında tümöre bağlı dolma defekti görülürken, %10-30 oranında bir grupta ise invaziv hastalığa bağlı hidronefroz ve üreteropelvik bileşke obstrüksiyonuna benzer şekilde kontrast maddenin üretere geçişinin olmadığı görülür (15). Multidedektör bilgisayarlı tomografi ürografi (MBTÜ) üst üriner sistemin görüntülenmesinde İVP’nin yerini alarak altın standart görüntüleme yöntemi olmuştur (16,17). Üst üriner sistem ürotelyal hücreli kanserin saptanma oranı bu görüntüleme yöntemi için tatmin edicidir. Beş-10 mm gibi küçük boyutlu polipoid lezyonlar için bu görüntüleme yöntemin duyarlılığı %96 iken özgüllüğü %99’dur (18). MR ürografi, MBTÜ ile tanı konulamayan hastalarda seçilecek görüntüleme yöntemidir (19).

Bu tümörlerde surveyin belirleyicisi olarak tümörün evresi ve derecesi en önemli faktörler iken, diğer sebepler ise birlikte karsinoma insitu varlığı, pozitif lenf nodu sayısı, DNA plöidisi olup olmadığı, tümörün lokalizasyonu (üreter vs. renal pelvis), tümörün multifokalitesi, beraberinde mesane tümörünün olup olmadığı, uygulanan cerrahi tipi, hastanın yaşı, performans durumu ve kadın cinsiyet şeklinde sıralanabilir (2).

Üreter tümörleri, idrar akış yönüne bağlı olarak alt üreterde daha sık görülürler. Alt üreterde yaklaşık %70 oranında görülürken, orta üreterde %25, üst üreterde ise sadece %5 oranında görülmektedir (2). Hastamızda ise tümör üreter alt 1/3’lük kısımda ve yaklaşık 5-6 cm’lik bir segmentte idi. Ayrıca mesanede sağ orifis etrafında da tümöral oluşum mevcuttu.

Üst üriner sistem tümörleri kötü prognoz ile karakterizedir. Hastaların yaklaşık beşte birinde başvuru esnasında metastaz tespit edilmektedir (2). Demirtaş ve ark.’nın 2010 yılında 32 hastayı içeren 15 yıllık klinik deneyimlerini paylaştıkları çalışmalarında progresyona etki eden faktörün tümörün evresi olduğunu saptamışlardır (20). Bu kanserlerde 5 yıllık kansere özgü sağkalım oranları; Ta/Cis tümörlerde %100, T1 tümörlerde %92, T2 tümörlerde %73, T3 tümörlerde %41 iken T4 tümörlerde ise ortalama sağkalım 6 aydır (2).

Evrelemede The American Joint Committee on Cancer (AJCC)  ve Union International Contre le Cancer (UICC)  tarafından kabul edilen TNM evreleme sistemi kullanılmaktadır. Bizim hastamızda TNM evreleme sistemine göre pT1N0M0 G1 olup stage olarak da hastalığı stage 1’dir.

Retrograd rezeksiyon, antegrad rezeksiyon, fulgurasyon, parsiyel rezeksiyon gibi organ koruyucu cerrahi yöntemler olsa da halen altın standart yöntem üreter alt uçta çevre mesane mukozasını da içerisine alacak şekilde radikal nefroüreterektomi yapılmasıdır (21). Bu cerrahi yaklaşım, açık cerrahi, laparoskopik, her iki yöntemin kombinasyonu şeklinde uygulanabileceği gibi son yıllarda teknolojinin gelişmesiyle birlikte robot yardımlı da yapılabilir.

Ayrıca rezeksiyon öncesi yapılan sistoskopik görüntülemede mesanede tümör varlığında prognoz daha kötüdür ve ileride karşı taraf üst üriner sistemde değişici epitel kökenli kanser gelişmesi riski artar (2). Bu durumda hastaların takibi 3 ayda bir sistoskopi ve 6 ayda bir bilgisayarlı tomografi şeklinde çok sıkı yapılmalıdır.

Biz de hastamıza radikal nefroüreterektomi, mesaneden “cuff” eksizyonu ve mesane tümörü için de transüretral rezeksiyon uyguladık. Ayrıca hastamızı rekürrens gelişebileceğini öngördüğümüzden üç aylık periyotlar ile sistoskopi ve 6 ayda bir bilgisayarlı tomografi takibine aldık.

Sonuç olarak hidronefroz, hematüri yan ağrısı gibi şikayetlerle başvuran hastalarda üreter tümöründen de şüphelenilmeli ve hastalar ayrıntılı tetkik edilmelidir.

Konsept: Serhan Çimen, Ramazan Altıntaş, Ali Güneş Dizayn: Serhan Çimen, Ramazan Altıntaş Veri Toplama veya İşleme: Serhan Çimen, Ramazan Altıntaş Analiz veya Yorumlama: Serhan Çimen, Ramazan Altıntaş, Ali Güneş Literatür Arama:  Serhan Çimen, Ramazan Altıntaş, Ali Güneş Yazan: Serhan Çimen Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Finansal Destek: Yazarların finansal desteği yoktur.