ÖZET

Ürostomi ameliyatı hastaların sadece vücut yapısını değil aynı zamanda yaşam şeklini de değiştirmektedir. Yeni yaşama uyum sürecinde hastaların zihinsel ve ruhsal olarak desteklenmelerinin yanı sıra el becerileriyle stoma bakımı yönünden gelişimleri büyük önem taşır. Sürecin bu boyutunda stoma ve yara bakım hemşirelerinin çalışmaları çok özel bir yer işgal eder.

Giriş

Erkekler arasında daha yaygın olan mesane kanseri yaşamı tehdit edebilen önemli bir sağlık sorunudur (1). Bu kanser tüm maligniteler arasında ülkemizde üçüncü, Avrupa Birliği ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) ise dördüncü sıklıkta görülmektedir (2,3).

Üriner diversiyon ameliyatları ileri evre mesane kanseri hastalarının cerrahi tedavisinde sistektomi sonrasında zorunlu olarak gerçekleştirilir. Ayrıca nörojenik mesane bozukluklarının ve doğumsal anomalilerin sağaltımında uygulanır. Farklı üriner diversiyon tekniklerinin tanımlanmış olmasına karşın üreterlerin kısa bir bağırsak segmenti aracılığıyla deriye ağızlaştırılması (ürostomi) hekimler tarafından daha fazla tercih edilmektedir (4,5). Stoma açılması bireyin ikinci bir kişiye bağımlılığını arttırdığı gibi fiziksel, psikolojik ve manevi anlamda kendini iyi hissetmesini engelleyerek yaşam kalitesinde bozulmaya yol açar (6,7,8,9). Stoma ile yaşama uyum sorunları, stoma komplikasyonları, cinsel sorunlar, uyku bozukluğu, yorgunluk, beden imajında bozulma, sosyal yaşam ve çalışma koşullarının etkilenmesi, maddi kaygılar gibi faktörlerden dolayı da bireylerin yaşam kalitesi azalır (10,11,12,13).

Ürostomi ameliyatı ile hastaların çoğu yeni hayatlarına uyum süreci yaşamaya başlar. Sürecin sağlıkla kısa zamanda tamamlanabilmesi ameliyat öncesi ve sonrası dönemde mevcut hemşirelik bakımının yanı sıra stoma ve yara bakım hemşirelerinin desteğini gerektirir.

Ameliyat Öncesi Dönem Hemşirelik Bakımı

Ürostomi ameliyatı öncesi verilecek hemşirelik bakımı hasta eğitimi ve stoma bölgesinin işaretlenmesini olmak üzere iki bölümdür.

Hasta Eğitimi

Ameliyat öncesi hasta eğitimi, cerrahi sonrası kaygı, anksiyete ve ağrı düzeylerinin yanı sıra kullanılan analjezik miktarının, normal aktivitelere dönüş süresinin azaltılmasını sağlamaktadır (14,15,16,17). Ayrıca hastanın ameliyat sonrası dönemde stomaya uyumu ve bakımına katılımının sağlanması açısından da oldukça etkilidir.

Ürostomi ameliyatı öncesinde hastanın stoma ve yara bakım hemşiresi tarafından değerlendirilmesi önemlidir. Bu sayede hastaya verilecek eğitimin içerik ve yöntemi belirlenir. Hasta ile ilk görüşmede “Doktorunuz hastalığınız ile ilgili size neler söyledi” ve “Hiç ürostomisi olan biri ile tanıştınız mı?” gibi sorular sorularak hastanın bilgi düzeyi değerlendirilmelidir. Tablo 1’de ameliyat öncesi değerlendirme kriterleri (18,19,20) ve Tablo 2’de değerlendirme sonrası hastaya özel eğitim planının içeriği verilmektedir (14,18,19,21,22).

Ürostomi Bölgesinin İşaretlenmesi

Stomaya uyumun ilk basamağı stomanın açılacağı bölgenin cerrahi öncesinde işaretlenmesidir (23). Böylece, ameliyat sonrası dönemde görülebilecek stomal ve peristomal komplikasyon oranları azalır ve yaşam kalitesinde artış sağlanır (24,25,26). Bu nedenle, tüm hastalarda stoma bölgesi ameliyat öncesinde konusunda uzman ve deneyimli hemşireler tarafından işaretlenmelidir (23,27). Stoma bölgesinin işaretlenmesi hasta güvenliği açısından da önemlidir (28). Ürostomi bölgesinin işaretlenmesi belirli basamaklardan oluşur (14,18,23):

- Stoma bölgesinin işaretlenmesi için gerekli olan malzemeler (işaretleme kalemi, işaretleme diskleri veya standart boy bir adaptör, transparan film örtü) hazırlanır. - Hastaya stoma bölgesi işaretleme süreci hakkında bilgi verilir. - Hasta sırt üstü düz yatar pozisyona getirildikten sonra karın bölgesi umblikus orta nokta olacak şekilde, sağ alt, sağ üst, sol alt ve sol üst olmak üzere dört kadrana ayrılır. - Yetişkin bireylerde ürostomi için en uygun alan sağ alt kadrandır. Kemiklerden, göbekten ve skar dokusundan, kemer çizgisinden uzak, rektus kası içindeki bir alan stoma bölgesi olarak seçilir. Stoma ağzı insizyon hattından yaklaşık 5 cm uzakta olmalıdır. - Daha sonra hasta sandalyeye oturtulur. Yatarken seçilmiş olan stoma bölgesi deri kıvrımları altında kalmışsa başka bir bölge seçilmelidir. - Hastanın karın bölgesinde yağ dokusunun oluşturduğu kıvrımları varsa ve karındaki yağ kıvrımları üzerinde açılması gerekiyorsa stoma bölgesi olarak, kıvrımın en yüksek bölümü işaretlenmelidir. - Son olarak hasta ayakta tekrar değerlendirilir. - Otururken ve ayakta hastanın seçilen bölgeyi görüp göremediği dikkatle değerlendirilmelidir. - Bölge belirlendikten sonra hasta sırt üstü yatırılarak öksürmesi istenir ve seçilen bölgenin rektus kası içinde olduğu kontrol edilir. - En uygun bölge seçildikten sonra cerrahi işaretleme kalemle belirginleştirilir ve işaretlenen bölge transparan film örtü ile kapatılır.

Ameliyat Sonrası Dönemde Hemşirelik Bakımı

Bu dönemde mevcut hemşirelik bakımının yanı sıra ürostominin değerlendirilmesi, ürostomi bakımı ve hasta eğitimi yapılmalıdır.

Ürostominin Değerlendirilmesi

Bakım yapılmadan önce, mevcut durumu belirlemek ve kullanılacak ürünlere karar vermek için aşağıdaki özelliklere göre ürostominin değerlendirilmesi gerekir.

Ürostominin Tipi

Hastalar genellikle ameliyathaneden, temiz, stomanın ve stoma içeriğinin görülebilmesini sağlayan şeffaf bir stoma torbası ile çıkar. Hastaya hangi tipte stoma yapıldığına ilk anda karar verilemeyebileceği için ameliyat kayıtları incelenmelidir. Böylece üriner, ince bağırsak veya kolon stoması mı olduğu öğrenilir. Stomadan gelecek olan çıktının zamanını öngörerek karar verebilmek için tipini bilmek gerekir. Beklenen sürede ürostomiden idrar çıkışının olmaması, acil olarak değerlendirilmesi gereken bir durumdur ve bu durumda hastanın hekimi hemen bilgilendirilmelidir.

Ürostomilerde genellikle cerrahın tercihine göre, anastomoz yapılan alanları korumak için bir veya iki stent konulur. Bu stentler ameliyat tipine göre değişim gösterse de genellikle 7-14 gün içinde çekilir ya da kendiliğinden düşer (14,18).

Ürostominin Genel Görünümü

Ürostominin oluşturulduğu dokuya göre stomanın görünümü değişiklik gösterir; kolon veya ince bağırsaktan oluşturulan ürostomiler, kırmızı veya koyu kırmızı görünümdedir ve deride peristomal süturlar görülebilir. Üreterlerden veya mesaneden oluşturulan ürostomilerin rengi pembe olabilir. Eğer ürostomi koyu kahverengi veya siyah görünümde ise bu durum iskemi veya nekroz yönünden dikkate alınmalıdır (20). Ürostomiler genellikle nemlidir (14), oval, yuvarlak veya düzensiz şekilli olabilir. Ürostominin şeklini saptamak uygun ve doğru adaptör seçimi için önemlidir. Ürostomiler, ameliyattan hemen sonra ödemlidir ve bu giderek azalır. Bu nedenle de stoma çapının düzenli olarak ölçülmesi ve adaptör açıklığının stomaya göre tekrar şekillendirilmesi gerekir. Değerlendirilmesi gereken bir diğer husus da ödemin azalması ile değişebilmesine bağlı ürostominin deriden yüksekliğidir. Ürostomi yüksekliği deriden kabarık, deri ile aynı seviyede veya deri yüzeyinin altında olabilir (29). Deri ile aynı seviyede veya deri seviyesinin altında olan ürostomilerde sızıntı gibi bakımı zorlaştıran sorunlar yaşanabilir. Deriden kabarık olan ürostomiler, uzunluğu 3 cm den fazla ise, travmalara açık ve kıyafetin altında fark edilme olasılığı yüksektir. Bu nedenle ürostominin yüksekliğini değerlendirmek, kullanılacak ürüne karar verebilmek için büyük önem taşımaktadır (18).

Ürostominin Fonksiyonu

Ürostomilerden idrar çıkışı, ameliyattan itibaren ilk 24-36 saat içerisinde olur. İlk gelen idrarda kan ve mukus bulunabilir. Değişebilmekle birlikte, günlük olarak hastaların 4-6 kez stoma torbalarını boşaltmaları gerekmektedir (14). Bu nedenle hastalar gün içinde bacağa yerleştirilebilen ek torbalar kullanabilir.

Peristomal Deri

Ürostomi çevresi deride (peristomal deri), erozyon, laserasyon veya renk değişikliği olmamalıdır. Peristomal alan, deri ile stomanın birleşme hattında bulunan süturlarda herhangi bir ayrılma açısından ve deri değişiklikleri yönünden her adaptör değişiminde gözlenmelidir. Özellikle ameliyat sonrası erken dönemde stomanın deri ile birleştiği hatta herhangi bir ayrılma varsa bu durum mutlaka hastanın hekimine iletilmelidir (18).

Torba-Adaptör Seçimi

Ameliyat sonrası erken dönemde kullanılacak torbalar, hem ürostominin hem de idrarın görülmesini sağlayacak şekilde şeffaf ve temiz olmalıdır (14,19,20). Ayrıca alttan boşaltılabilen ve altına çıkan idrar miktarını ölçme olanağı sağlayan ölçülü idrar torbaları tercih edilmelidir. Ölçülü idrar torbaları, hastadan çıkan idrar miktarının net olarak belirlenmesi ve normalden sapma durumlarının erken fark edilerek gerekli müdahalenin yapılabilmesi açısından önemlidir.

Önceden kesilmiş olan adaptörlerin ameliyat sonrası erken dönemde kullanılması uygun değildir. Stoma ödemi azaldıkça stoma çapı değişecektir. Bu nedenle, hastanın ürostomi çapına göre kesilip ayarlanabilen adaptör kullanımı gerekmektedir. Aynı zamanda, ameliyat sonrası erken dönemde peristomal deriyi basınca bağlı oluşabilecek deri erozyonundan korumak ve stoma çevresi dikişlere baskı oluşturmamak için konveks ve sert adaptörden kaçınılmalıdır. Bunun yerine düz, elastik ve yumuşak adaptörler tercih edilmelidir (18).

Ürostomi Bakımı

Ürostomi bakımı, birbirini takip eden aşağıdaki adımlara göre yapılmalıdır (14,18,20,30,31):

1. İlk olarak bakımda kullanılacak olan torba, adaptör, makas, stoma ölçüm cetveli, stomayı temizlemek için mendil veya gazlı bez, çöp poşeti, eldiven, pasta gibi malzemeler hazırlanır. Gerekli ise deri bariyeri, stoma pudrası ve yapışkan kaldırıcı mendil ya da sprey de bulundurulur. 2. Hastanın derisinde takılı olan adaptör yukarıdan aşağıya doğru yavaşça çekilerek deriden ayrılır ve çöp poşetine atılır. 3. Ürostomi çevresi ılık suyla ıslatılmış gazlı bez ile silinir, kurulanır ve gerekli ise deride bulunan tüyler kesilir. 4. Stoma ve peristomal deri değerlendirilir. Kanama, mukokutanöz ayrılma, deri değişiklikleri gözlenir. Bu arada, temizleme esnasında hafif, bastırmakla duran kanamalar normaldir. 5. Ürostomi çapı stoma cetveli yardımıyla ölçülür. Uygun olan ölçü, torbanın kenarı ile stoma arasında 2 mm boşluk olmasıdır. 6. Ölçülen ürostomi çapına göre adaptör makas yardımıyla kesilir. 7. Kesilen adaptörün yapışkan kısmındaki kağıt çıkartılır ve iç kısmına diş macunu kıvamında “pasta” sürülür. Pasta, stoma ile torba arasında bariyer oluşturarak idrarın deriye bulaşmasını ve sızıntıyı önler, böylelikle stoma etrafındaki deri idrardan korunur. 8. Adaptöre uygun olan stoma torbası bir noktadan başlanarak dairevi hareketle adaptöre yerleştirilir. 9. Torba yerleştirildikten sonra torbanın altı kapatılır. 10. Son olarak, torba hafifçe geri çekilerek adaptöre iyice yerleşip yerleşmediği kontrol edilir.

Ürostomi Ameliyatı Sonrası Hasta Eğitimi

Ürostomi ameliyatı geçiren bireylere, malzeme temini, stomanın değerlendirilmesi, torbanın boşaltılması, torba ve adaptörün değişimi, komplikasyon yönetimi, ilaç kullanımı, acil durumlar, günlük yaşam aktiviteleri (beslenme, giyinme, banyo, cinsellik, ibadet, seyahat), gerekli telefon ve iletişim adresleri, taburculuk sonrası kontroller gibi konularda eğitim verilmelidir. Aynı zamanda bireylere taburculuk sonrası dönemde rehber olması açısından eğitim kitapçıklarının verilmesi de gerekli ve öğrenmeye yardımcı yöntemlerdir (20,22).

Ürostomi torbası ve adaptörünün değişimi konusunda, beceri geliştirmeyi de içeren eğitim, tekrarlı ve ortalama üç aşamada verilmelidir. Hastane sürecinde yapılacak en az üç ziyaret hastanın öğrenmesini kolaylaştıracaktır (Tablo 3) (18,20).

Sonuç olarak; ürostomi ameliyatı bireylerin yaşam kalitelerini olumsuz olarak etkileyebilen bir girişimdir. Ürostomi ile yaşama uyum, ameliyat öncesi dönemde başlayıp, taburculuk sonrası evde veya poliklinik izlemleri ile desteklenen bir süreci içermektedir. Eğitim, bakım ve izlemler ile ürostomi ile yaşama uyum sağlanmasında, özel eğitim almış ve uzmanlaşmış stoma ve yara bakım hemşirelerinin önemi büyüktür. Ürostomi ameliyatlarının yapıldığı merkezlerde, konu hakkında eğitim almış hemşirelerin görevlendirilmesi, hastaların zor olan bu süreci daha rahat geçirmelerini sağlayacaktır. Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.